Modul Mata _ Glaukoma Akut

Trigger : Seorang wanita umur 62 tahun datang ke poliklinik mata RSI Siti Rahmah dengan keluhan mata kanan merah, sakit kepala dan penglihatan kabur disertai rasa mual dan muntah sejak dua hari yang lalu.

Pada pemeriksaan mata ditemukan :

Okular Dextra (OD) : Visual Aquity 2/60. Konjungtiva hiperemis, sekret tidak ada, kornea edema, kamera oculi anterior (COA) dangkal, flare negative, pupil semi midriasis, refleks negative, iris coklat, rugae positif, lensa agak keruh terutama di daerah perifer, segmen posterior sukar dinilai.

Tekanan intra okuler 40 mmHg dengan tonometer schiotz,dokter menyarankan untuk dirawat sambil memberikan obat-obatan untuk menurunkan tekanan intra okuler, dan merencanakan untuk melakukan tindakan pengobatan lebih lanjut serta melakukan pemeriksaan lapangan pandang dan funduskopi.

Learning Objective :

1. Etiololgi dan patofisiologi glaukoma akut.

2. Gejala klinik glaukoma akut dan macam-macam glaukoma akut.

3. Diagnosa dan diagnosa banding glaukoma akut.

4. Penatalaksanaan dan komplikasi glaukoma akut.

Add 1. Etiologi dan patofisiologi glaukoma akut

Glaukoma adalah suatu keadaan dimana tekanan mata seseorang demikian tinggi atau tidak normal sehingga mengakibatkan kerusakan saraf optik dan mengakibatkan gangguan pada sebagian/ seluruh lapangan pandang.

Glaukoma terjadi bila cairan mata di dalam bola mata pengalirannya terganggu. Pada mata yang sehat dan normal, cairan mata ini akan masuk ke dalam bilik mata dan keluar melalui celah halus (trabekulum) di daerah yang disebut sudt balik mata.

Glaukoma adalah suatu neuropati optik kronik didapat yang ditandai oleh pencekungan (cupping) discus optikus dan pengecilan lapangan pandang, biasanya disertai dengan peningkatan tekanan intraocular.

Adalah suatu kelainan pada mata yang ditandai oleh meningkatnya tekanan dalam bola mata (Tekanan Intra Okular = TIO) yang disertai pencekungan diskus optikus dan pengecilan lapang pandang.

fisiologis aqueous humor : Tekanan intraokular ditentukan oleh kecepatan pembentukan aqueous humor dan tahanan terhadap aliran keluarnya dari mata. Komposisi Aqueous Humor, adalah suatu cairan jernih yang mengisi bilik mata depan dan belakang. Volumenya adalah sekitar 250 uL dan kecepatan pembentukannya adalah sekitar 2,5 uL/ mnt. Komposisi aqueous humor serupa dengan plasma, kecuali bahwa cairan ini memiliki konsentrasi askorbat, piruvat dan laktat yang lebih tinggi; protein, urea, dan glukosa yang lebih rendah.

Pembentukan & aliran Aqueous Humor, Aqueous humor di produksi oleh corpus siliare. Setelah masuk kebilik mata depan, Aqueous humor mengalir melalui pupil ke bilik mata depan lalu ke anyaman trabekular disudut bilik mata depan.

Glaukoma akut/ glaukoma sudut tertutup primer adalah penyakit mata yang disebabkan karena terjadi hambatan penyaluran keluar cairan akous sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intra okular mendadak dan dramatis.

Glaukoma Akut (Glaukoma Sudut Tertutup Akut) terjadi bila terbentuk iris bombe yang menyebabkan oklusi sudut bilik mata depan oleh iris perifer. Glaukoma akut ini merupakan suatu kedaruratan oftalmologik.

Glaukoma sudut tertutup terjadi jika saluran tempat mengalirnya humor aqueus terhalang oleh iris. Setiap hal yang menyebabkan pelebaran pupil (misalnya cahaya redup, tetes mata pelebar pupil yang digunakan untuk pemeriksaan mata atau obat tertentu) bisa menyebabkan penyumbatan aliran cairan karena terhalang oleh iris. Iris bisa menggeser ke depan dan secara tiba-tiba menutup saluran humor aqueus sehingga terjadi peningkatan tekanan di dalam mata secara mendadak.

Serangan bisa dipicu oleh pemakaian tetes mata yang melebarkan pupil atau bisa juga timbul tanpa adanya pemicu. Glaukoma akut lebih sering terjadi pada malam hari karena pupil secara alami akan melebar di bawah cahaya yang redup.

Mekanisme utama penurunan penglihatan pada glaukoma adalah apoptosis sel ganglion retina yang menyebabkan penipisan lapisan serat saraf dan lapisan inti dalam retina serta berkurangnya akson di nervus optikus. Discus optikus menjadi atrofik, disertai pembesaran cawan optik.

Glaukoma akut terjadi bila terbentuk iris bombe yang menyebabkan oklusi sudut bilik mata depan oleh iris perifer. Hal ini menghambat aliran keluar aqueous humor dan tekanan intraokular meningkat dengan cepat, menimbulkan nyeri hebat, kemerahan dan penglihatan kabur.

Pada glaukoma akut, tekanan intraokular dapat mencapai 60-80 mmHg, menimbulkan kerusakan iskemik akut pada iris yang disertai edema kornea dan kerusakan nervus optikus.

Faktor predisposisi :

* Hiperopia : Penutupan sudut mata pada hiperopia yang sudah mengalami penyempitan anatomic bilik mata depan biasanya dieksaserbasi oleh pembesaran lensa kristalina yang berkaitan dengan penuaan. Serangan akut tersebut sering dipresentasikan oleh dilatasi pupil, yang terjadi secara spontan dimalam hari, saat pencahayaan berkurang.

* Obat-obatan : Obat-obatan dengan efek antikolinergik atau simpatomimetik (mis: atropine sebagai obat praoprasi, antidepresan, bronkodilator inhalasi, dekongestan hidung, atau tokolitik).

Add 2. Gejala klinik glaukoma akut

Glaukoma sudut tertutup akut ditandai oleh munculnya kekaburan penglihatan mendadak yang disertai nyeri hebat, halo, serta mual dan muntah. Temuan-temuan lainnya adalah peningkatan tekanan intraokular yang mencolok, bilik mata depan dangkal, kornea berkabut, pupil berdilatasi, dan injeksi siliar. Gejala cukup berat, sakit mata mendadak, penglihatan kabur, mata merah, disertai dengan sakit kepala, serta mual atau muntah. Pada umumnya penderita memerlukan pertolongan darurat untuk sakit kepalanya dan mengabaikan keluhan mata.

Episode akut dari glaukoma sudut tertutup menyebabkan:

- penurunan fungsi penglihatan yang ringan

- terbentuknya lingkaran berwarna di sekeliling cahaya

- nyeri pada mata dan kepala

Gejala tersebut berlangsung hanya beberapa jam sebelum terjadinya serangan lebih lanjut. Serangan lanjutan menyebabkan hilangnya fungsi penglihatan secara mendadak dan nyeri mata yang berdenyut.Penderita juga mengalami mual dan muntah. Kelopak mata membengkak, mata berair dan merah. Pupil melebar dan tidak mengecil jika diberi sinar yang terang.

Sebagian besar gejala akan menghilang setelah pengobatan, tetapi serangan tersebut bisa berulang. Setiap serangan susulan akan semakin mengurangi lapang pandang penderita.

Add 3. Diagnosa dan diagnosa banding glaukoma akut

* Anamnesis

- Dokter akan menanyakan apakah ada keluarga yang menderita glaukoma seperti yang dialami pasien.

- Pada keluhan yang diutarakan pasien : Sakit mata hebat sampai ke kepala, penglihatan kabur/menurun mendadak, mual muntah, melihat Halo (pelangi disekitar objek)

- Diperlukan pula riwayat medis dan pribadi, pemeriksaan seperti tonometri.

- Apakah ada riwayat penyakit yang merupakan faktor resiko glaukoma.

- Apakah pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu yang menjadi faktor resiko glaukoma.

* Pemeriksaan fisik

- Mata merah ( injeksi konjungtiva dan injeksi siliar)

- Kornea suram

- Pupil midriasis (kadang-kadang)

- Reaksi pupil melambat / (-)

- Bilik mata depan dangkal

- Pada perabaan : mata yg mengalami glaukoma terasa lebih keras dibandingkan sebelahnya

- Visus sangat menurun

- TIO meninggi

- Rincian iris tidak tampak

- Diskus optikus terlihat merah dan bengkak

* Pemeriksaan penunjang

- Tonometri Schiotz ( Normal TIO : 10-21 mmHg), pada glaukoma akut dapat mencapai 40 mmHg.

- Opthalmoskop : melihat discus opticus merah dan bengkak, rasio CDR 0,5 menunjukkan TIO meningkat signifikan.

- Gonioskop : untuk menilai keadaan sudut bilik mata depan : dangkal.

- Perimetri : lapang pandang akan berkurang karena peningkatan TIO dapat merusakan papil saraf opticus.

- Slit-lamp biomikroskopi, dapat melihat hiperemis siliar karena injeksi pembuluh darah konjunctiva, edema kornea, bilik mata depan dangkal, pupil oval vertikal, tidak ada reaksi terhadap cahaya.

Diagnosa banding :

* Iritis Akut : fotophobia, tekanan intraokular tidak meningkat, kornea tidak edema, pupil konstriksi/ bentuknya iregular, injeksi siliar dalam

* Konjunctivisis : biasanya bilateral, nyeri ringan/ tidak ada, tidak ada gangguan pengelihatan, terdapat sekret mata, konjunctiiva meradang hebat, tetapi tidak ada injeksi siliar, respon pupil dan tekanan intraokular normal, kornea jernih.

Add 4. Penatalaksanaan dan koplikasi glaukoma akut

Penatalaksanaan

* Terapi medikamentosa : tujuannya adalah menurunkan TIO terutama dengan menggunakan obat sistemik (obat yang mempengaruhi seluruh tubuh)

A. obat sistemik - Inhibitor karbonik anhidrase. Pertama diberikan secara intravena (acetazolamide 500mg) kemudian diberikan dalam bentuk obat minum lepas lambat 250mg 2x sehari.

- Agen hiperosmotik. Macam obat yang tersedia dalam bentuk obat minum adalah glycerol dan isosorbide sedangkan dalam bentuk intravena adalah manitol. Obat ini diberikan jika TIO sangat tinggi atau ketika acetazolamide sudah tidak efektif lagi.

- Untuk gejala tambahan dapat diberikan anti nyeri dan anti muntah.

B. obat tetes mata lokal

- Penyekat beta. Macam obat yang tersedia adalah timolol, betaxolol, levobunolol, carteolol, dan metipranolol. Digunakan 2x sehari, berguna untuk menurunkan TIO.

- Steroid (prednison). Digunakan 4x sehari, berguna sebagai dekongestan mata. Diberikan sekitar 30-40 menit setelah terapi sistemik.

- Miotikum. Pilokarpin 2% pertama digunakan sebanyak 2x dengan jarak 15 menit kemudian diberikan 4x sehari. Pilokarpin 1% bisa digunakan sebagai pencegahan pada mata yang lainnya 4x sehari sampai sebelum iridektomi pencegahan dilakukan.

* Terapi Bedah

- Iridektomi perifer. Digunakan untuk membuat saluran dari bilik mata belakang dan depan karena telah terdapat hambatan dalam pengaliran humor akueus. Hal ini hanya dapat dilakukan jika sudut yang tertutup sebanyak 50%.

- Trabekulotomi (Bedah drainase). Dilakukan jika sudut yang tertutup lebih dari 50% atau gagal dengan iridektomi.

Komplikasi : Apabila terapi ditunda, iris perifer dapat melekat ke anyaman trabekular (sinekia anterior) sehingga menimbulkan oklusi sudut bilik mata depan ireversibel yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya. Sering terjadi terjadi kerusakan nervus optikus.

Prognosa: Prognosa baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi yang sesegera mungkin. Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan dapat menyebabkan kebutaan permanent dalam 2-3 hari.