Modul Psikiatri

Trigger :

Tn. Doni 42 tahun, mengeluh selalu takut apabila berada ditempat yang tinggi seperti bila berada di lantai gedung bertingkat, di atas jembatan dan bila naik pesawat. Hal ini mulai dirasakan semenjak 3 bulan yang lalu yang makin lama makin bertambah. Bila dipaksakan maka akan keluar keringat dingin, jantung berdebar-debar dan sakit kepala. Hal ini berawal 4 bulan yang lalu pasien menyaksikan langsung kejadian mobil yang parkir di tingkat 5 sebuah mall terjun langsung ke bawah sehingga sopirnya tewas. Pada waktu itu pasien sedang memarkirkan mobilnya juga pada tingkat yang sama.

Pasien sudah menikah 12 tahun yang lalu namun belum mempunyai anak. Sudah berusaha ke dokter kebidanan dan "orang pintar" namun belum berhasil juga sehingga kadang-kadang putus asa dan kadang-kadang pasrah. Walaupun begitu hubungan suami istri dalam keadaan cukup harmonis.

Pasien seorang karyawan swasta yang prestasinya cukup baik bahkan pernah menjadi karyawan teladan. Hal ini terlihat dari cara kerja pasien yang disiplin, hasil pekerjaan diselesaikan dengan sesuai rencana, baik waktu, kualitas dan kuantitas. Tetapi pada waktu gempa di Padang 30 September 2009 pasien terlambat mengirim laporan ke Jakarta karena komunikasi terganggu, namun tetap disalahkan pimpinan karena dianggap usahanya tidak maksimal. Sayangnya pimpinan di Padang tidak membela pasien sehingga pasien tersudut. Semenjak itu konflik dalam dirinya dirasakan bertambah berat.

Learning Objective :

1. Diagnosis atas pasien pada kasus.

2. Terapi terhadap pasien pada kasus.

- Diagnosis pasien pada kasus

a. Axis I : Diagnosa klinis (F.00-F99)

- 3 dimensi yang mendasari ke-3 klaster (seperti pelepasan, impulsivitas, penuh ketakutan) yang berhubungan erat dengan dengan ciri temperamen normal (seperti low reward dependence, high novely seeking, high harm avoidance).

- Beberapa gangguan kepribadian juga dapat terlihat selama episode gangguan mental lainnya.

- Diagnosis gangguan kepribadian dibuat hanya bila terdapat gambaran fungsi tipikal jangka panjang. Dan bila gambaran perilaku maladaptif disebabkan oleh efek langsung zat secara psikolgis misalnya berbagai zat psikoaktif.

- Diagnosis kepribadian (gangguan) spesifik dapat dibuat pada anak-anak/remaja bila ciri kepribadian maladaptif yang diobservasif pervasif, persisten dan mau tidak mau dibatasi untuk tahap perkembangan khusus/ suatu episode dari gangguan Axis I.

- Bila usia < 18 tahun : gambaran harus ada untuk > 1 tahun, pengecualian pada gangguan kepribadian antisosial yang tidak dapat didiagnosis pada usia < 18 tahun.

Diagnosis pasien pada kasus di atas adalah : Agorafobia, depresi non psikotik.

b. Axis II : Kepribadian premorbid

Gangguan kepribadian obsesif kompulsif (anankastik)

- Terokupasi dengan perincian, aturan, daftar, urutan, jadwal, susunan.

- Perfeksionisme yang mengganggu penyelesaian tugas.

- Secara berlebihan setia pada pekerjaan dan produktivitas, mengabaikan waktu luang dan persahabatan.

- Terlalu hati-hati, teliti, tidak fleksibel tentang moral, etika dan nilai-nilai.

- Enggan mendelegasikan tugas atau enggan bekerja dengan orang lain.

- Kikir untuk diri sendiri, kaku dan keras kepala dan mulai dewasa sejak awal.

Menurut Freud : pengaruh fase anal pada kepribadian tergantung sikap orang tua terhadap toilet training yaitu sikap kaku, tidak sabar dan menuntut yang merupakan fiksasi fase anal= characteriological tounterpart of compulsive personality.

4 defense mekanisme yang sering digunakan :

- Isolasi efek : emosi-emosi yang berhubungan dengan "peristiwa stress" tidak dialami dan diekspresikan.

- Rasionalisasi : tampaknya penjelasan yang masuk akal dilakukan untuk perasaan yang tidak dapat diterima.

- Intelektualisasi : penggunaan akal yang berlebihan untuk menjelaskan emosi-emosi yang tidak diinginkan.

- Undoing : tindakan-tindakan saat ini bertujuan untuk memperbaiki atau mengembalikan tindakan-tindakan masa lalu.

Beberapa gejala lain yaitu :

- Kesulitan mengambil keputusan ketika tidak ada peraturan/ prosedur pasti yang ditetapkan dalam menentukan tindakan yang benar.

- Kemarahan dan frustasi ketika tidak bisa mempertahankan pengendalian lingkungan fisik/interpersonal (kemarahan tidak diekspresikan secara langsung)

- Perhatian berlebihan terhadap status dalam hubungan dominan submisi.

- Ekspresi emosi yang terkontrol dan terbatas dan gaya penampilan tertentu.

- Hubungan sehari-hari yang formal dan serius.

Diagnosa banding :

Gangguan obsesi kompulsi : obsesi dan kompulsi yang sebenarnya

Gangguan kepribadian schizoid : kekurangan kapasitas untuk intimasi dan isolasi sosial sebagai akibat pelepasan emosional, menentang pengabdian terhadap pekerjaan dan tidak nyaman dengan emosi

Gangguan kepribadian antisosial : termasuk tujuan materi pada perilaku antisosial

Gangguan kepribadian : termasuk perasaan, pembesaran diri, eksibisionisme dan lainnya.

Diagnosa pasien pada kasus : Obsesif kompulsif

c. Axis III : Kelainan fisik

- Kelompok A : Aneh dan eksentrik (gangguan kepribadian paranoid, schizoid, schizotipal)

- Kelompok B : Dramatik, emosional, tidak menentu (gangguan kepribadian antisosial, ambang, histerionik dan narsistik)

- Kelompok C : Cemas, ketakutan ( gangguan kepribadian menghindar, dependen, obsesif kompulsif, pasif agresif dan depresif)

Diagnosa pasien pada kasus di atas : tidak ada penyakit fisik yang diderita.

d. Axis IV : Faktor pencetus (masalah keluarga, lingkungan sosial, pendidikan, perumahan, ekonomi, akses ke pelayanan kesehatan, hukum/lriminal dan psikososial)

Diagnosa pasien pada kasus di atas : melihat kecelakaan mobil yang terjun dari lantai 5 sebuah mal (faktor pencetus).

e. Axis V : Kemampuan adaptasi satu tahun terakhir

Global Assesment of Fungtioning Scale (GAF) :

* 100-91 : gejala tidak ada, fungsi maksimal dan tidak ada masalah yang terganggu.

* 90-81 : gejala minimal, fungsi baik, cukup puas, cuma masalah harian yang biasa.

* 80-71 : gejala sementara, dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah dan lainnya.

* 70-61 : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan secara fungsi tapi secara umum baik.

* 60-51 : gejala sedang, disabilitas sedang.

* 50-41 : gejala berat, disabilitas berat.

* 40-31 : beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

* 30-21 : disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi hampir di semua bidang.

* 20-11 : bahaya mencidera diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri.

* 10-1 : seperti di atas dan lebih serius.

* 0 : informasi tidak adekuat.

Skor GAF pada pasien dengan kasus di atas : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan secara fungsi tapi secara umum baik).

- Terapi pasien pada kasus di atas

a. Psikofarmakologi : Diazepam (2,5 mg dan injeksi 5 mg/cc),Alprazolam (xanax 0,25 mg), Imipramin (Tafranil 25 mg), Buspiron (Buspor 25 mg), Propanolol (Inderal 10 mg).

b. Psikologi : Psikoterapi berorientasi insight, behavior terapi, terapi kognitif, terapi kelompok.

c. Psikoterapi : supportif terapi misalnya upaya mendorong dan memberi semangat kepada pasien sehingga timbul percaya diri, termasuk sikap empati sebagai ventilasi pasien (pada depresi. Selanjutnya yaitu CBT (Cognitif Behavioral Tarapi) yang merupakan upaya merubah cara berpikir dan bertingkah laku sehingga dapat mengatasi sendiri gangguan jiwanya. Selanjutnya analitik terapi yang merupakan upaya dengan menganalisa masa lalu pasien dan dinilai di mana letak kesalahan sehingga dapat dibetulkan. Sosioterapi dengan melibatkan lingkungan yang tersekat dengan pasien sehingga interaksi pasien dengan lingkungan berjalan dengan baik. Selanjutnya dapat dilakukan rehabilitasi untuk upaya mengembalikan kondisi fisik dan mental serta sosial pasien ke keadaan semula, upaya rehabilitasi di Rumah Sakit misalnya : olahraga, kesenian, kerajinan tangan, pertanian, perikanan, day care, hospital night, rekreasi, peternakan dan perkebunan.

Terapi keluarga : prinsipnya sama seperti psikoterapi individual, diutamakan memperbaiki interaksi antara anggota keluarga dan mengetahui masalah yang sering terjadi dalam keluarga. Macam-macam interaksi dalam keluarga misalnya : Interconection (membantu memperbaiki hubungan mereka), Sequence if Interaction (dengan mengalihkan dari fokus individu ke keluarga, Triangle (masalah 1 orang dipindahkan pada 2 orang secara psikologis, Circulair causality (mencegah pembicaraan masa yang berulang-ulang), Indirect Communication (komunikasi secara tidak langsung/ melalui sindiran)

Pembahasan mengenai neurosa :

Neurosa adalah sekelompok gangguan jiwa yang gejala dasarnya adalah anxietas/kecemasan. Pada Neurosa RTA (baik), Insight (baik), kepribadian (utuh), delusi-halusinasi-pikiran kacau - , dan fungsi sosial dan pekerjaan baik.

Sedangkan Psikosa RTA (terganggu), Insight (terganggu), kepribadian (tidak utuh), delusi-halusinasi-pikiran terganggu +, dan fungsi sosial dan pekerjaan (terganggu).