Trigger : Seorang Ibu G2H1A0, masuk RS masuk jam 07.OO, hamil aterm inpartu, dengan pemeriksaan sementara tinggi badan 162 cm, berat badan 54 kg, vital sign tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 88x/menit, pernapasan 20x/menit. Tanda-tanda hamil dari muka, dada, perut, vulva jelas dan ada. Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah processus xiphoideus, ditaksir berat janin kira-kira 3 kg.
Palpasi, letak janin yaitu kepala arah di bawah, BJA 120x/menit, His 30 detik kekuatan sedang, datang His antara 6-7 menit. Bekas operasi tidak ada.
Pemeriksan dalam (VT) pembukaan 3 cm, ketuban +, penipisan 60 %, teraba kepala setinggi Hodge 2.
Riwayat persalinan dahulu : lahir anak pertama spontan dengan berat badan 2800 gr, panjang badan48 cm, menangis.
Pada observasi kasus ini 3 jam kemudian His tetap saja sama/status Quo.
Learning Objective :
1. Tanda-tanda hamil, perubahan pada setiap ibu hamil
2. Tanda-tanda inpartu
3. Pemeriksaan ibu yang inpartu
4. His (kontraksi uterus)
5. Distosia, kesulitan dalam persalinan
6. Penatalaksanaan pada pasien distosia
*
Tanda-tanda kehamilan
a. Terlambat Haid
Salah satu tanda kehamilan yang paling jelas adalah terlambat datang bulan. Ini merupakan ciri utama kehamilan,karena sel telur yang biasa luruh dalam menstruasi kini telah dibuahi dan menjadi jabang bayi,sehingga datang bulan dan mens pun berhenti. Namun tidak semua keterlambatan tersebut diartikan sebagai kehamilan. Anda bisa saja telat haid karena stres, diet atau gangguan hormonal.
b.Merasa Mual Dan Muntah Di Pagi Hari dan ngidam
Ini merupakan ciri yang paling umum terjadi,terutama pada 3 bulan pertama.Pada waktu tersebut,ibu hamil akan merasa lebih sensitif terhadap bau-bauan tajam,dan kemudian merasa mual dan muntah. Gejala mual dan muntah tersebut biasa disebut "morning sickness",meskipun tidak hanya muncul di pagi hari. Mual adalah gejala kehamilan yang paling umum. Rasa mual itu terjadi karena peningkatan hormon HCG (Human Chorionic Gonadotrophin). Peningkatan hormon HCG ini menyebabkan efek pedih pada lapisan perut sehingga menimbulkan rasa mual. Biasanya rasa mual ini akan pergi seiring Anda memasuki trimester kedua kehamilan.
Selain itu, wanita hamil juga mengalami "ngidam".Karena mual yang dirasakan,maka biasanya ibu hamilpun menginginkan makanan-makanan tertentu yang tak biasa-khususnya yang berasa asam dan segar-untuk meredam rasa mual.
c. Mudah Lelah atau Kelelahan
Mudah lelah dan tak bersemangat bisa menjadi salah satu tanda kehamilan.Terjadinya peningkatan kadar hormon progesteron pada awal kehamilan diduga menjadi penyebab rasa kantuk yang biasa dialami calon ibu hamil.Biasanya gejala kelelahan ini akan berakhir setelah usia kehamilan memasuki trimester ke-2.
d. Sakit kepala, sakit punggung, perubahan mood
Wanita hamil kerap merasakan pusing dan sakit kepala. Dua hal tersebut terjadi bisa karena beberapa sebab seperti kelelahan, mual, lapar dan rendahnya tekanan darah. Namun tidak semua wanita hamil merasakan keluhan tersebut. Malah ada yang merasa sakit kepala dan pusing jauh berkurang selama hamil.
Seiring berjalannya waktu dan semakin besarnya usia janin, rasa sakit punggung itu akan semakin Anda rasakan. Semakin beratnya janin membuat terjadinya perubahan pusat gravitasi sehingga terjadi penambahan beban di otot punggung.
Wanita hamil memiliki mood yang mudah berubah. Kalau Anda belakangan merasakan hal tersebut, itu terjadi karena tubuh sedang menyesuaikan diri dengan kehadiran hormon baru.
e. Buang Air Kecil Makin Sering & Konstipasi
Saat hamil, janin yang tumbuh di rahim akan menekan kandung kemih sehingga frekuensi buang air kecil pun akan bertambah. Kandung kemih juga lebih cepat dipenuhi urine dan keinginan untuk buang air kecil menjadi lebih sering. Bukan hanya buang air kecil, wanita hamil ada juga yang mengalami konstipasi atau sembelit. Sembelit terjadi akibat peningkatan hormon progesterone. Hormon tersebut selain mengendurkan otot-otot rahim, juga berdampak pada mengendurnya otot dinding usus sehingga menyebabkan sembelit atau susah buang air besar. Ciri-ciri kehamilan ini berlangsung selama 12 minggu.
f. Beberapa Perubahan Pada Bentuk Payudara
Pada waktu kehamilan terjadi,muncul beberapa perubahan pada bentuk payudara,misalnya mengencang dan lebih berisi,juga terkadang sakit bila disentuh,dan kadang gatal.Hal ini terjadi karena meningkatnya kadar hormon,dan biasanya terjadi 1 minggu setelah terlambat haid.Ciri kehamilan ini merupakan persiapan tubuh,terutama payudara untuk menyusui si calon bayi.
*Payudara bengkak dan lembut : Nyeri atau kesemutan di payudara adalah salah satu gejala kehamilan yang paling umum. Di awal kehamilan, payudara akan mengisi dan berubah bentuk karena mempersiapkan diri untuk menghasilkan ASI. Payudara pun bisa menjadi sangat lembut dan sensitif selama beberapa bulan.
*Areola lebih gelap
Untuk banyak wanita, perubahan hormon bisa menyebabkan pada perubahan pada areola (lingkaran sekitar puting). Areola akan menjadi lebih lebar dan berwarna lebih gelap pada wanita hamil. Ini adalah tanda kalau payudara tengah mempersiapkan diri untuk menyusui.
g. Adanya chloasma gravidarum pada wajah, striae gravidarum dan linea nigra pada perut, tanda Goodell (serviks bertambah vaskularisasinya dan menjadi lunak), tanda chadwick (pertambahan dan pelebaran pembuluh darah, warna menjadi livid), tanda hegar (istmus rahim hipertropi dan bertambah panjang).
(chloasma gravidarum)
(striae gravidarum)
(tanda Hegar)
h. napas sesak dan pendek karena adanya penekanan diafragma oleh janin, tekanan darah naik tapi tidak mencapai batas hipertensi, hal ini fisiologis karena adanya pelebaran pembuluh darah/hipertropi.
*
tanda-tanda inpartu pada ibu hamil:
- Rasa sakit oleh adanya His yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
- Keluar lendir bercampur darah (bloody show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks.
- Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
- Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar dan pembukaan telah ada.
*
Pemeriksaan ibu yang inpartu
a. Pemeriksaan vital sign seperti tekanan darah, denyut nadi dan pernapasan.
b. Pemeriksaan tinggi fundus untuk menentuka letak janin (Leopold maneuver)
Pemeriksaan Leopold I : pemeriksa menghadap ke arah muka ibu hamil, menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin dalam fundus dan konsistensi uterus
Pemeriksaan Leopold II : menentukan batas samping rahim kanan-kiri, menentukan letak punggung janin dan pada letak lintang, maka dapat ditentukan dimana kepala janin.
Pemeriksaan Leopold III :
menentukan bagian terbawah janin, apakah bagian terbawah tersebutsudah masuk atau masih goyang.
Pemeriksaan Leopold IV :pemeriksa menghadap ke arah kaki (ekstremitas) ibu hamil, bisa juga menentukan bagian terbawah janin apa dan berapa jauh sudah masuk pintu atas panggul.
c. Pemeriksaan bidang hodge
Bidang Hodge merupakan bidang khayal untuk menentukan letak kepala janin saat turun di rongga panggul.Bidanng-bidang Hodge ini dipelajari untuk menentukan sampai dimanakah bagian terendah janin turun dalam panggul dalam persalinan.
- Bidang hodge 1 : ialah bidang datar yang melalui bagian atau sympisis dan promontorium bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul.
- Bidang hodge 2 : ialah bidang sejajar dengan Bidang hodge 1 terletak dibagian bawah sympisis.
- Bidang hodge 3 : ialah bidang yang sejajar dengan Bidang hodge 1 dan Bidang hodge 2 terletak setinggi spina isciadika kanan dan kiri.
- Bidang hodge 4 : ialah bidang yang sejajar dengan Bidang hodge 1,2 dan 3 terletak setinggi os coccygeus.
d. pemeriksaan BJA / DJJ (denjut jantung janin)
Pemeriksaan DJJ (Denyut Jantung Janin) dilakukan sebagai acuan untuk mengetahui kesehatan ibu dan perkembangan janin khususnya denyut jantung janin dalam rahim. Detak jantung janin normal permenit yaitu : 120-160x / menit Pemeriksaan denyut jantung janin harus dilakukan pada ibu hamil. Denyut jantung janin baru dapat didengar pada usia kehamilan 16 minggu / 4 bulan. Gambaran DJJ:
1. Takikardi berat; detak jantung diatas 180x/menit
2. Takikardi ringan: antara 160-180x/menit
3. Normal: antara 120-160x/menit
4. Bradikardia ringan: antara 100-119x/menit
5. Bradikardia sedang: antara 80-100x/menit
6. Bradikardia berat: kurang dari 80x/menit
dengan menggunakan stetoskop monoral/ stetoskop obstetrik atau juga stetoskop Laennec, maka kita dapat mendengrakan denyut jantung janin. Dari janin bisa terdengar denyut jantung janin yang mulai bisa di dengar pada kehamilan usia 4 bulan, terdengar juga bising tali pusat dan gerakan serta tendangan janin.. Dari ibu dapat juga terdengar bising rahim, aorta dan peristaltik usus.
Metode Auvard : tempat denyut jantung menurut letak janin dalam rahim. Jika bunyi denyut jantung janin terdengar di bawah pusat, maka letak kepala janin terletak di bawah, dan sebaliknya jika bunyi denyut jantung janin terdengar di atas pusat, maka letak kepala janin berada di atas.
Cara menghitung denyut jantung janin : misalnya denyut jantung janin 136 kali/menit, maka cara perhitungannya dihitung 3 kali setiap 5 detik secara berurutan, dengan cara ini dapat diketahui teratur atau tidaknya denyut jantung janin. Hitung selama 5 detik selang 5 detik hitung lagi 5 detik selang 5 detik lalu hitung lagi 5 detik. Hasilnya teratur pada hitungan pertama dan ketiga, misalnya hitungannya 11 kali dalam 5 detik pertama, lau 12 kali dalam 5 detik selanjutnya dan 11 kali dalam 5 detik berikutnya lagi, maka denyut jantung pada 5 detik pertama sama dengan 5 detik ketiga. Dimasukkan ke dalam runus :
DJJ : 4 x (11+12+11) = 136 kali/menit.
f. Taksiran berat janin pada kala I
Berat janin yang berlebih kadang menjadi kendala bagi para bidan yg akan menolong persalinan per vaginam. Disini coba kami sampaikan :rumus menghitung berat janin dalam uterus (rumus Lohnson).
Berat Janin = (tinggi fundus uteri-12) x 155 gram (jika kepala belum masuk PAP).
Berat Janin = (tinggi fundus uteri-11) x 155 gram ( Jika kepala sudah masuk PAP).
Menghitung taksiran berat janin (TBJ) dengan rumus diatas keakuratannya akan meleset , karena faktor sbb:
Ketebalan didnding abdomen, ini membuat kita kesulitan dalam menentukan lokasi fundus uteri. Dan juga rumus ini tidak dikhususkan untuk wanita Indonesia, pola makan yg berbeda akan menentukan besarnya janin.
* His (Kontraksi uterus)
His (kontraksi) adalah serangkaian kontraksi rahim yang teratur karena otot-otot polos rahim yang bekerja dengan baik dan sempurna secara bertahap akan mendorong janin melalui serviks (rahim bagian bawah) dan vagina (jalan lahir), sehingga janin keluar dari rahim ibu.Kontraksi menyebabkan serviks membuka secara bertahap (mengalami dilatasi), menipis dan tertarik sampai hampir menyatu dengan rahim. Perubahan ini memungkinkan janin bisa lahir.
His biasanya mulai dirasakan dalam waktu 2 minggu (sebelum atau sesudah) tanggal perkiraan persalinan. Penyebab yang pasti dari mulai timbulnya his tidak diketahui, mungkin karena pengaruh dari oksitosin (hormon yang dilepaskan oleh kelenjar hipofisa dan menyebabkan kontraksi rahim selama persalinan). Persalinan biasanya berlangsung selama tidak lebih dari 12-14 jam (pada kehamilan pertama) dan pada kehamilan berikutnya cenderung lebih singkat (6-8 jam).
Show (sejumlah kecil darah yang bercampur dengan lendir dari serviks) biasanya merupakan petunjuk bahwa persalinan segera dimulai tetap: show bisa keluar 72 jam sebelum kontraksi dimulai kadang selaput ketuban pecah sebelum persalinan dimulai dan cairan ketuban mengalir melalui serviks dan vagina. Jika selaput ketuban pecah, segera hubungi dokter atau bidan sekitar 80-90% wanita yang selaput ketubannya pecah berlanjut menjadi persalinan spontan dalam waktu 24 jam. Jika setelah lewat 24 jam persalinan belum juga dimulai dan keadaan bayinya baik, biasanya dilakukan induksi persalinan untuk mengurangi resiko infeksi akibat masuknya bakteri dari vagina ke dalam rahim infeksi bisa menyerang ibu maupun bayinya. Untuk menginduksi persalinan biasanya digunakan oksitosin atau obat yang serupa.
Pada kehamilan menjelang 7 bulan, bila dilakukan pemeriksaan palpasi atau pemeriksaan dalam dapat diraba adanya kontraksi-kontraksi kecil dari rahim (kontraksi Braxton / Hicks) amplitudo 5 mmHg berlangsung sebentar sesudah kehamilan 30 minggu, aktifitas rahim akan lebih kuat dan lebih sering.
Pada kehamilan diatas 36 minggu dan pada permukaan kala 1, his timbul lebih sering dan lebih kuat, permukaan serviks 2 cm. Pada akhir kala 1, kontraksi uterus lebih meningkat, lebih sering dan teratur dengan amplitudo 60 mmHg.
• Pada kala pengeluaran, his menjadi lebih efektif, terkoordinasi, simetris dengan fundadominan kuat, dan lebih lama (60-90 detik).
• Pada waktu relaksasi, kekuatan tonus uterus kurang dari 12 mmHg, karena dalam keadaan istirahat.
Adakalanya pada waktu uterus beraktifitas dengan kontraksi maka akan menemukan rasa nyeri dan sakit rasa his. Perasaan sakit ini mungkin dikarenakan askemia dalam corpus dan tempat terdapat banyak serabut saraf. Peristiwa ini meneruskan perasaan sakit melalui saraf sensorik di pleksus hipogastrikus ke sistem saraf pusat. Sakit pinggang sering terasa pada kala pembukaan dan bila bagian bawah uterus berkontraksi. Hal ini disebabkan oleh serabut sensorik turut terangsang, maka dari itu, jika His sempurna dan efisien dengan adanya dominasi di fundus uteri serta relaksasi bagian bawah uterus dan serviks, perasaan sakit pinggang dan sakit di bagian bawah ini akan berkurang.
- Mekanisme His
Dalam persalinan perbedaan antara segmen atas rahim dan segmen bawah rahim lebih jelas lagi. Segmen atas memegang peranan yang aktif karena berkontraksi dan dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan. Sebaliknya segmen bawah rahim memegang peranan pasif dan makin tipis dengan majunya persalinan karena diregang. Jadi segmen atas berkontraksi menjadi tebal dan mendorong anak keluar sedangkan segmen bawah dan serviks mengadakan relaksasi dan dilatasi menjadi saluran yang tipis dan teregang yang akan dilalui bayi. Kontraksi otot rahim mempunyai sifat yang khas seperti :
• Setelah kontraksi maka otot tersebut tidak berelaksasi kembali ke keadaan sebelum kontraksi tapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya seperti sebelum kontraksi yang disebut retraksi. Sehingga rongga rahim mengecil dan anak berangsur didorong ke bawah dan tidak banyak naik lagi ke atas setelah His hilang akibatnya segmen atas semakin majunya persalinan apalagi setelah bayi lahir.
Perubahan-perubahan akibat His
Karena adanya kontraksi uterus ( his ) mengakibatkan perubahan-perubahan, antara lain :
• Pada uterus dan serviks : uterus teraba keras/padat. Karena kontraksi. Tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterine naik serta menyebabkan serviks menjadi mendatar (effacement) dan terbuka (latasi)
• Pada ibu : rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim juga ada kenaikan nadi dan tekanan darah.
• Pada janin : Pertukaran oksigen pada sirkulasi uterus – plasenter berkurang, maka timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat dan kurang jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis. Jika benar-benar terjadi hipoksia yang agak lama, misalnya pada kontraksi tetanik, maka terjadi gawat janin aspeksia dengan denyut jantung janin diatas 160/menit, tidak teratur.
Pembagian his dan sifat-sifatnya :
a. His pendahuluan : His tidak kuat dan tidak teratur menyebabkab “show”
b. His pembukan : His pembukaan serviks sampai terjadi pembukaan lengkap 10 cm.
Mulai kuat teratur dan sakit.
c. His pengeluaran ( his mengedan ) atau kala III : Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinasi dan lama. His untuk mengeluarakan janin. Koordinasi bersama antara : his kontraksi otot perut, kontraksi diafragma dan ligament.
d. His pelepasan uri ( kala III ): Kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta.
e. His pengiring ( kala III ) : Kontraksi lemah, masih sedikit nyeri ( merian ), pengecilan rahim dalam beberapa jam atau hari.
*
Distosia/ kesulitan dalam persalinan
Distosia berarti persalinan yang abnormal atau sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan persalinan, sehingga menyebabkan waktu persalinan yang lama. Waktu pemanjangan proses persalinan yang dimaksud adalah penambahan antara kala I dan kala II persalinan.
Distosia dapat terjadi sebagai akibat beberapa kelainan tertentu yang melibatkan serviks, uterus, janin, tulang panggul ibu, atau obstruksi lain di jalan lahir.
Kelainan - kelainan ini telah secara mekanistis disederhanakan oleh American Collegeof Obstetricians and Gynecologists (1995) menjadi tiga kategori yaitu :
Kelainan kekuatan (power) karena kontraktilitas uterus dan upaya ekspulsif ibu.
Kelainan yang melibatkan janin (passenger)
Kelainan jalan lahir (passage) yaitu panggul
Penyebab distosia, secara ringkas dapat dinyatakan sebagai kelainan yang disebabkan oleh 3 faktor yang disebut 3 P, yaitu powers, passenger dan pelvis.
Powers, mewakili kondisi gangguan kontraktilitas uterus, bisa saja kontraksi yang kurang kuat atau kontraksi yang tak terkoordinasi dengan baik sehingga tidak mampu menyebabkan pelebaran bukaan serviks. Dalam kelompok ini, juga termasuk lemahnya dorongan volunter ibu saat kala II.
Passengger, mewakili kondisi adanya kelainan dalam presentasi, posisi,bentuk atau perkembangan janin.
Passage, dimana karena Kelainan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir bisa menghalangi kemajuan persalinan atau menyebabkan kemacetan misalnya pada panggul ibu atau penyempitan pelvis.
Pada kasus ibu di atas, distosia yang dialaminya karena adanya kelainan pada His/ power dalam kontaksi uterus.
His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan rintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi, sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan. Jenis-jenis kelainan his :
Inersia uteri adalah his yang sifatnya lebih lemah, lebih singkat dan lebih jarang dibandingkan dengan his yang normal. Selama ketubannya masih utuh umumnya tidak banyak bahaya, baik bagi ibu maupun janin, kecuali jika persalinan berlangsung terlalu lama.Keadaan ini dinamakan inersia Uteri Primer. Inersia Uteri Sekunder: kelemahan his yang timbul setelah adanya his yang kuat teratur dan dalam waktu yang lama.
Disini his bersifat biasa dalam arti bahwa fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu daripada bagian-bagian lain, peranan fundus tetap menonjol. Kelainanya terletak dalam hal kontraksi uterus lebih aman, singkat dan jarang daripada biasa.
Inersia uteri dibagi atas 2 keadaan :
1). Inersia uteri primer. Kelemahan his timbu;l sejak permulaan persalinan.
2). Inersia uteri skunder. Kelemahan his yang timbul setelah adanya his yang kuat, teratur dan dalam waktu yang lama.
Diagnosis inersia uteri memerlukan pengalaman dan pengawasan yang teliti terhadap persalinan. Pada fase laten diagnosis akan lebih sulit, tetapi bila sebelumnya telah ada kontraksi (his) yang kuat dan lama, maka diagnosis inersia uteri sekunder lebih mudah. Inersia uteri menyebabkan persalinan akan berlangsung lama dengan akibat-akibatnya terhadap ibu dan janin.
His terlampau kuat : sifat his normal, tonus otot diluar his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. His yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang sangat singkat.
Ini disebut juga tetania uteri : his yang terlampau kuat dan terlampau sering sehingga tidak ada relaksasi rahim. His yang terlampau kuat dan terlampau efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu singkat. Partus yang sudah selesai kurang dari 3 jam dnamakan partus presipitatus: sifat his normal, tonus otot diluar his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. Akibatnya dapat terjadi perlukaan luas pada jalan lahir, khususnya serviks uteri, vagina, dan perineum, pada bayi dapat terjadi perdarahan intrakranial.
Incoordinate uterine contraction : disini sifat his berubah, tonus ototuterus meningkat juga diluar his dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagian-bagiannya. His menjadi tidak efisien dalam mengadakan pembukaan.
His berubah-ubah, tonus otot uterus meningkat juga diluar his, tidak ada koordinasi dan sinkronisasi antara kontraksi dan bagian-bagiannya. Jadi kontraksi tidak efisien dalam mengadakan pembukaan apalagi pengeluaran janin.
*
penanganan pada ibu yang mengalami distosia
Pada kasus di atas telah menjelaskan bahwa ibu tersebut mengalami distosia karena kelainan His, adapun penanganannya :
a. Peanganan inersia uteri hipotonik
Adalah kelainan his dengan kekuatan yang lemah / tidak adekuat untuk melakukan pembukaan serviks atau mendorong anak keluar. Di sini kekuatan his lemah dan frekuensinya jarang. Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia, uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau makrosomia, grandemultipara atau primipara, serta pada penderita dengan keadaan emosi kurang baik.
Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks, fase laten atau fase aktif, maupun pada kala pengeluaran.Inertia uteri hipotonik terbagi dua, yaitu :
Inersia uteri primer : terjadi pada permulaan fase laten. Sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat ( kelemahan his yang timbul sejak dari permulaan persalinan ), sehingga sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum.
Inersia uteri sekunder : terjadi pada fase aktif kala I atau kala II. Permulaan his baik, kemudian pada keadaan selanjutnya terdapat gangguan / kelainan.
Penanganan :
- Keadaan umum penderita harus diperbaiki. Gizi selama kehamilan harus diperhatikan.
- Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan, dan dijelaskan tentang kemungkinan-kemungkinan yang ada.
- Teliti keadaan serviks, presentasi dan posisi, penurunan kepala / bokong, bila sudah masuk PAP pasien disuruh jalan, bila his timbul adekuat dapat dilakukan persalinan spontan, tetapi bila tidak berhasil maka akan dilakukan sectio cesaria.
b. Penanganan inersia uteri hipertonik
Adalah kelainan his dengan kekuatan cukup besar (kadang sampai melebihi
normal) namun tidak ada koordinasi kontraksi dari bagian atas, tengah dan bawah uterus, sehingga tidak efisien untuk membuka serviks dan mendorong bayi keluar.
Disebut juga sebagai incoordinate uterine action. Contoh misalnya “tetania uteri” karena obat uterotonika yang berlebihan.
Pasien merasa kesakitan karena his yang kuat dan berlangsung hampir terus-menerus. Pada janin dapat terjadi hipoksia janin karena gangguan sirkulasi uteroplasenter.
Faktor yang dapat menyebabkan kelainan ini antara lain adalah rangsangan pada uterus, misalnya pemberian oksitosin yang berlebihan, ketuban pecah lama dengan disertai infeksi, dan sebagainya.
Penanganan
Dilakukan pengobatan simtomatis untuk mengurangi tonus otot, nyeri, mengurangi ketakutan. Denyut jantung janin harus terus dievaluasi. Bila dengan cara tersebut tidak berhasil, persalinan harus diakhiri dengan sectio sesarea.
c. Penangan pada tetania uteri :
1). Berikan obat seperti morfin, luminal, dsb, asal janin tidak akan lahir dalam waktu dekat (4-6 jam) kemudian.
2). Bila ada tanda-tanda obstruksi, persalinan harus segera diselesaikan dengan seksio sesarea.
3). Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat dilakukan karena janin lahir tiba-tibadan cepat.
d. Penanganan Incoordinate uterine action
1).Untuk mengurangi rasa takut, cemas dan tonus otot,m berikan obat-obat penghilang sakit dan penenang (sedatif dan analgetik) seperti morfifn, petidin dan valium.
2). Apabila persalinan sudah berlangsung lama dan berlarut-laru, seleaikan partus menggunakan hasil pemeriksaan dan evaluasi, dengan ekstraksi vakum, forsep, atau seksio sesarea.
f. Beberapa Perubahan Pada Bentuk Payudara
Pada waktu kehamilan terjadi,muncul beberapa perubahan pada bentuk payudara,misalnya mengencang dan lebih berisi,juga terkadang sakit bila disentuh,dan kadang gatal.Hal ini terjadi karena meningkatnya kadar hormon,dan biasanya terjadi 1 minggu setelah terlambat haid.Ciri kehamilan ini merupakan persiapan tubuh,terutama payudara untuk menyusui si calon bayi.
*Payudara bengkak dan lembut : Nyeri atau kesemutan di payudara adalah salah satu gejala kehamilan yang paling umum. Di awal kehamilan, payudara akan mengisi dan berubah bentuk karena mempersiapkan diri untuk menghasilkan ASI. Payudara pun bisa menjadi sangat lembut dan sensitif selama beberapa bulan.
*Areola lebih gelap
Untuk banyak wanita, perubahan hormon bisa menyebabkan pada perubahan pada areola (lingkaran sekitar puting). Areola akan menjadi lebih lebar dan berwarna lebih gelap pada wanita hamil. Ini adalah tanda kalau payudara tengah mempersiapkan diri untuk menyusui.
g. Adanya chloasma gravidarum pada wajah, striae gravidarum dan linea nigra pada perut, tanda Goodell (serviks bertambah vaskularisasinya dan menjadi lunak), tanda chadwick (pertambahan dan pelebaran pembuluh darah, warna menjadi livid), tanda hegar (istmus rahim hipertropi dan bertambah panjang).
(chloasma gravidarum)
(striae gravidarum)
(tanda Hegar)
h. napas sesak dan pendek karena adanya penekanan diafragma oleh janin, tekanan darah naik tapi tidak mencapai batas hipertensi, hal ini fisiologis karena adanya pelebaran pembuluh darah/hipertropi.
* tanda-tanda inpartu pada ibu hamil:
- Rasa sakit oleh adanya His yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
- Keluar lendir bercampur darah (bloody show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks.
- Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
- Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar dan pembukaan telah ada.
* Pemeriksaan ibu yang inpartu
a. Pemeriksaan vital sign seperti tekanan darah, denyut nadi dan pernapasan.
b. Pemeriksaan tinggi fundus untuk menentuka letak janin (Leopold maneuver)
Pemeriksaan Leopold I : pemeriksa menghadap ke arah muka ibu hamil, menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin dalam fundus dan konsistensi uterus
Pemeriksaan Leopold II : menentukan batas samping rahim kanan-kiri, menentukan letak punggung janin dan pada letak lintang, maka dapat ditentukan dimana kepala janin.
Pemeriksaan Leopold III :
menentukan bagian terbawah janin, apakah bagian terbawah tersebutsudah masuk atau masih goyang.
Pemeriksaan Leopold IV :pemeriksa menghadap ke arah kaki (ekstremitas) ibu hamil, bisa juga menentukan bagian terbawah janin apa dan berapa jauh sudah masuk pintu atas panggul.
c. Pemeriksaan bidang hodge
Bidang Hodge merupakan bidang khayal untuk menentukan letak kepala janin saat turun di rongga panggul.Bidanng-bidang Hodge ini dipelajari untuk menentukan sampai dimanakah bagian terendah janin turun dalam panggul dalam persalinan.
- Bidang hodge 1 : ialah bidang datar yang melalui bagian atau sympisis dan promontorium bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul.
- Bidang hodge 2 : ialah bidang sejajar dengan Bidang hodge 1 terletak dibagian bawah sympisis.
- Bidang hodge 3 : ialah bidang yang sejajar dengan Bidang hodge 1 dan Bidang hodge 2 terletak setinggi spina isciadika kanan dan kiri.
- Bidang hodge 4 : ialah bidang yang sejajar dengan Bidang hodge 1,2 dan 3 terletak setinggi os coccygeus.
d. pemeriksaan BJA / DJJ (denjut jantung janin)
Pemeriksaan DJJ (Denyut Jantung Janin) dilakukan sebagai acuan untuk mengetahui kesehatan ibu dan perkembangan janin khususnya denyut jantung janin dalam rahim. Detak jantung janin normal permenit yaitu : 120-160x / menit Pemeriksaan denyut jantung janin harus dilakukan pada ibu hamil. Denyut jantung janin baru dapat didengar pada usia kehamilan 16 minggu / 4 bulan. Gambaran DJJ:
1. Takikardi berat; detak jantung diatas 180x/menit
2. Takikardi ringan: antara 160-180x/menit
3. Normal: antara 120-160x/menit
4. Bradikardia ringan: antara 100-119x/menit
5. Bradikardia sedang: antara 80-100x/menit
6. Bradikardia berat: kurang dari 80x/menit
dengan menggunakan stetoskop monoral/ stetoskop obstetrik atau juga stetoskop Laennec, maka kita dapat mendengrakan denyut jantung janin. Dari janin bisa terdengar denyut jantung janin yang mulai bisa di dengar pada kehamilan usia 4 bulan, terdengar juga bising tali pusat dan gerakan serta tendangan janin.. Dari ibu dapat juga terdengar bising rahim, aorta dan peristaltik usus.
Metode Auvard : tempat denyut jantung menurut letak janin dalam rahim. Jika bunyi denyut jantung janin terdengar di bawah pusat, maka letak kepala janin terletak di bawah, dan sebaliknya jika bunyi denyut jantung janin terdengar di atas pusat, maka letak kepala janin berada di atas.
Cara menghitung denyut jantung janin : misalnya denyut jantung janin 136 kali/menit, maka cara perhitungannya dihitung 3 kali setiap 5 detik secara berurutan, dengan cara ini dapat diketahui teratur atau tidaknya denyut jantung janin. Hitung selama 5 detik selang 5 detik hitung lagi 5 detik selang 5 detik lalu hitung lagi 5 detik. Hasilnya teratur pada hitungan pertama dan ketiga, misalnya hitungannya 11 kali dalam 5 detik pertama, lau 12 kali dalam 5 detik selanjutnya dan 11 kali dalam 5 detik berikutnya lagi, maka denyut jantung pada 5 detik pertama sama dengan 5 detik ketiga. Dimasukkan ke dalam runus :
DJJ : 4 x (11+12+11) = 136 kali/menit.
f. Taksiran berat janin pada kala I
Berat janin yang berlebih kadang menjadi kendala bagi para bidan yg akan menolong persalinan per vaginam. Disini coba kami sampaikan :rumus menghitung berat janin dalam uterus (rumus Lohnson).
Berat Janin = (tinggi fundus uteri-12) x 155 gram (jika kepala belum masuk PAP).
Berat Janin = (tinggi fundus uteri-11) x 155 gram ( Jika kepala sudah masuk PAP).
Menghitung taksiran berat janin (TBJ) dengan rumus diatas keakuratannya akan meleset , karena faktor sbb:
Ketebalan didnding abdomen, ini membuat kita kesulitan dalam menentukan lokasi fundus uteri. Dan juga rumus ini tidak dikhususkan untuk wanita Indonesia, pola makan yg berbeda akan menentukan besarnya janin.
* His (Kontraksi uterus)
His (kontraksi) adalah serangkaian kontraksi rahim yang teratur karena otot-otot polos rahim yang bekerja dengan baik dan sempurna secara bertahap akan mendorong janin melalui serviks (rahim bagian bawah) dan vagina (jalan lahir), sehingga janin keluar dari rahim ibu.Kontraksi menyebabkan serviks membuka secara bertahap (mengalami dilatasi), menipis dan tertarik sampai hampir menyatu dengan rahim. Perubahan ini memungkinkan janin bisa lahir.
His biasanya mulai dirasakan dalam waktu 2 minggu (sebelum atau sesudah) tanggal perkiraan persalinan. Penyebab yang pasti dari mulai timbulnya his tidak diketahui, mungkin karena pengaruh dari oksitosin (hormon yang dilepaskan oleh kelenjar hipofisa dan menyebabkan kontraksi rahim selama persalinan). Persalinan biasanya berlangsung selama tidak lebih dari 12-14 jam (pada kehamilan pertama) dan pada kehamilan berikutnya cenderung lebih singkat (6-8 jam).
Show (sejumlah kecil darah yang bercampur dengan lendir dari serviks) biasanya merupakan petunjuk bahwa persalinan segera dimulai tetap: show bisa keluar 72 jam sebelum kontraksi dimulai kadang selaput ketuban pecah sebelum persalinan dimulai dan cairan ketuban mengalir melalui serviks dan vagina. Jika selaput ketuban pecah, segera hubungi dokter atau bidan sekitar 80-90% wanita yang selaput ketubannya pecah berlanjut menjadi persalinan spontan dalam waktu 24 jam. Jika setelah lewat 24 jam persalinan belum juga dimulai dan keadaan bayinya baik, biasanya dilakukan induksi persalinan untuk mengurangi resiko infeksi akibat masuknya bakteri dari vagina ke dalam rahim infeksi bisa menyerang ibu maupun bayinya. Untuk menginduksi persalinan biasanya digunakan oksitosin atau obat yang serupa.
Pada kehamilan menjelang 7 bulan, bila dilakukan pemeriksaan palpasi atau pemeriksaan dalam dapat diraba adanya kontraksi-kontraksi kecil dari rahim (kontraksi Braxton / Hicks) amplitudo 5 mmHg berlangsung sebentar sesudah kehamilan 30 minggu, aktifitas rahim akan lebih kuat dan lebih sering.
Pada kehamilan diatas 36 minggu dan pada permukaan kala 1, his timbul lebih sering dan lebih kuat, permukaan serviks 2 cm. Pada akhir kala 1, kontraksi uterus lebih meningkat, lebih sering dan teratur dengan amplitudo 60 mmHg.
• Pada kala pengeluaran, his menjadi lebih efektif, terkoordinasi, simetris dengan fundadominan kuat, dan lebih lama (60-90 detik).
• Pada waktu relaksasi, kekuatan tonus uterus kurang dari 12 mmHg, karena dalam keadaan istirahat.
Adakalanya pada waktu uterus beraktifitas dengan kontraksi maka akan menemukan rasa nyeri dan sakit rasa his. Perasaan sakit ini mungkin dikarenakan askemia dalam corpus dan tempat terdapat banyak serabut saraf. Peristiwa ini meneruskan perasaan sakit melalui saraf sensorik di pleksus hipogastrikus ke sistem saraf pusat. Sakit pinggang sering terasa pada kala pembukaan dan bila bagian bawah uterus berkontraksi. Hal ini disebabkan oleh serabut sensorik turut terangsang, maka dari itu, jika His sempurna dan efisien dengan adanya dominasi di fundus uteri serta relaksasi bagian bawah uterus dan serviks, perasaan sakit pinggang dan sakit di bagian bawah ini akan berkurang.
- Mekanisme His
Dalam persalinan perbedaan antara segmen atas rahim dan segmen bawah rahim lebih jelas lagi. Segmen atas memegang peranan yang aktif karena berkontraksi dan dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan. Sebaliknya segmen bawah rahim memegang peranan pasif dan makin tipis dengan majunya persalinan karena diregang. Jadi segmen atas berkontraksi menjadi tebal dan mendorong anak keluar sedangkan segmen bawah dan serviks mengadakan relaksasi dan dilatasi menjadi saluran yang tipis dan teregang yang akan dilalui bayi. Kontraksi otot rahim mempunyai sifat yang khas seperti :
• Setelah kontraksi maka otot tersebut tidak berelaksasi kembali ke keadaan sebelum kontraksi tapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya seperti sebelum kontraksi yang disebut retraksi. Sehingga rongga rahim mengecil dan anak berangsur didorong ke bawah dan tidak banyak naik lagi ke atas setelah His hilang akibatnya segmen atas semakin majunya persalinan apalagi setelah bayi lahir.
Perubahan-perubahan akibat His
Karena adanya kontraksi uterus ( his ) mengakibatkan perubahan-perubahan, antara lain :
• Pada uterus dan serviks : uterus teraba keras/padat. Karena kontraksi. Tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterine naik serta menyebabkan serviks menjadi mendatar (effacement) dan terbuka (latasi)
• Pada ibu : rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim juga ada kenaikan nadi dan tekanan darah.
• Pada janin : Pertukaran oksigen pada sirkulasi uterus – plasenter berkurang, maka timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat dan kurang jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis. Jika benar-benar terjadi hipoksia yang agak lama, misalnya pada kontraksi tetanik, maka terjadi gawat janin aspeksia dengan denyut jantung janin diatas 160/menit, tidak teratur.
Pembagian his dan sifat-sifatnya :
a. His pendahuluan : His tidak kuat dan tidak teratur menyebabkab “show”
b. His pembukan : His pembukaan serviks sampai terjadi pembukaan lengkap 10 cm.
Mulai kuat teratur dan sakit.
c. His pengeluaran ( his mengedan ) atau kala III : Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinasi dan lama. His untuk mengeluarakan janin. Koordinasi bersama antara : his kontraksi otot perut, kontraksi diafragma dan ligament.
d. His pelepasan uri ( kala III ): Kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta.
* Distosia/ kesulitan dalam persalinan
Distosia berarti persalinan yang abnormal atau sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan persalinan, sehingga menyebabkan waktu persalinan yang lama. Waktu pemanjangan proses persalinan yang dimaksud adalah penambahan antara kala I dan kala II persalinan.
Distosia dapat terjadi sebagai akibat beberapa kelainan tertentu yang melibatkan serviks, uterus, janin, tulang panggul ibu, atau obstruksi lain di jalan lahir.
Kelainan - kelainan ini telah secara mekanistis disederhanakan oleh American Collegeof Obstetricians and Gynecologists (1995) menjadi tiga kategori yaitu :
Kelainan kekuatan (power) karena kontraktilitas uterus dan upaya ekspulsif ibu.
Kelainan yang melibatkan janin (passenger)
Kelainan jalan lahir (passage) yaitu panggul
Penyebab distosia, secara ringkas dapat dinyatakan sebagai kelainan yang disebabkan oleh 3 faktor yang disebut 3 P, yaitu powers, passenger dan pelvis.
Powers, mewakili kondisi gangguan kontraktilitas uterus, bisa saja kontraksi yang kurang kuat atau kontraksi yang tak terkoordinasi dengan baik sehingga tidak mampu menyebabkan pelebaran bukaan serviks. Dalam kelompok ini, juga termasuk lemahnya dorongan volunter ibu saat kala II.
Passengger, mewakili kondisi adanya kelainan dalam presentasi, posisi,bentuk atau perkembangan janin.
Passage, dimana karena Kelainan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir bisa menghalangi kemajuan persalinan atau menyebabkan kemacetan misalnya pada panggul ibu atau penyempitan pelvis.
Pada kasus ibu di atas, distosia yang dialaminya karena adanya kelainan pada His/ power dalam kontaksi uterus.
His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan rintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi, sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan. Jenis-jenis kelainan his :
Inersia uteri adalah his yang sifatnya lebih lemah, lebih singkat dan lebih jarang dibandingkan dengan his yang normal. Selama ketubannya masih utuh umumnya tidak banyak bahaya, baik bagi ibu maupun janin, kecuali jika persalinan berlangsung terlalu lama.Keadaan ini dinamakan inersia Uteri Primer. Inersia Uteri Sekunder: kelemahan his yang timbul setelah adanya his yang kuat teratur dan dalam waktu yang lama.
Disini his bersifat biasa dalam arti bahwa fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu daripada bagian-bagian lain, peranan fundus tetap menonjol. Kelainanya terletak dalam hal kontraksi uterus lebih aman, singkat dan jarang daripada biasa.
Inersia uteri dibagi atas 2 keadaan :
1). Inersia uteri primer. Kelemahan his timbu;l sejak permulaan persalinan.
2). Inersia uteri skunder. Kelemahan his yang timbul setelah adanya his yang kuat, teratur dan dalam waktu yang lama.
Diagnosis inersia uteri memerlukan pengalaman dan pengawasan yang teliti terhadap persalinan. Pada fase laten diagnosis akan lebih sulit, tetapi bila sebelumnya telah ada kontraksi (his) yang kuat dan lama, maka diagnosis inersia uteri sekunder lebih mudah. Inersia uteri menyebabkan persalinan akan berlangsung lama dengan akibat-akibatnya terhadap ibu dan janin.
His terlampau kuat : sifat his normal, tonus otot diluar his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. His yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang sangat singkat.
Ini disebut juga tetania uteri : his yang terlampau kuat dan terlampau sering sehingga tidak ada relaksasi rahim. His yang terlampau kuat dan terlampau efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu singkat. Partus yang sudah selesai kurang dari 3 jam dnamakan partus presipitatus: sifat his normal, tonus otot diluar his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. Akibatnya dapat terjadi perlukaan luas pada jalan lahir, khususnya serviks uteri, vagina, dan perineum, pada bayi dapat terjadi perdarahan intrakranial.
Incoordinate uterine contraction : disini sifat his berubah, tonus ototuterus meningkat juga diluar his dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagian-bagiannya. His menjadi tidak efisien dalam mengadakan pembukaan.
His berubah-ubah, tonus otot uterus meningkat juga diluar his, tidak ada koordinasi dan sinkronisasi antara kontraksi dan bagian-bagiannya. Jadi kontraksi tidak efisien dalam mengadakan pembukaan apalagi pengeluaran janin.
* penanganan pada ibu yang mengalami distosia
Pada kasus di atas telah menjelaskan bahwa ibu tersebut mengalami distosia karena kelainan His, adapun penanganannya :
a. Peanganan inersia uteri hipotonik
Adalah kelainan his dengan kekuatan yang lemah / tidak adekuat untuk melakukan pembukaan serviks atau mendorong anak keluar. Di sini kekuatan his lemah dan frekuensinya jarang. Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia, uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau makrosomia, grandemultipara atau primipara, serta pada penderita dengan keadaan emosi kurang baik.
Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks, fase laten atau fase aktif, maupun pada kala pengeluaran.Inertia uteri hipotonik terbagi dua, yaitu :
Inersia uteri primer : terjadi pada permulaan fase laten. Sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat ( kelemahan his yang timbul sejak dari permulaan persalinan ), sehingga sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum.
Inersia uteri sekunder : terjadi pada fase aktif kala I atau kala II. Permulaan his baik, kemudian pada keadaan selanjutnya terdapat gangguan / kelainan.
Penanganan :
- Keadaan umum penderita harus diperbaiki. Gizi selama kehamilan harus diperhatikan.
- Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan, dan dijelaskan tentang kemungkinan-kemungkinan yang ada.
- Teliti keadaan serviks, presentasi dan posisi, penurunan kepala / bokong, bila sudah masuk PAP pasien disuruh jalan, bila his timbul adekuat dapat dilakukan persalinan spontan, tetapi bila tidak berhasil maka akan dilakukan sectio cesaria.
b. Penanganan inersia uteri hipertonik
Adalah kelainan his dengan kekuatan cukup besar (kadang sampai melebihi
normal) namun tidak ada koordinasi kontraksi dari bagian atas, tengah dan bawah uterus, sehingga tidak efisien untuk membuka serviks dan mendorong bayi keluar.
Disebut juga sebagai incoordinate uterine action. Contoh misalnya “tetania uteri” karena obat uterotonika yang berlebihan.
Pasien merasa kesakitan karena his yang kuat dan berlangsung hampir terus-menerus. Pada janin dapat terjadi hipoksia janin karena gangguan sirkulasi uteroplasenter.
Faktor yang dapat menyebabkan kelainan ini antara lain adalah rangsangan pada uterus, misalnya pemberian oksitosin yang berlebihan, ketuban pecah lama dengan disertai infeksi, dan sebagainya.
Penanganan
Dilakukan pengobatan simtomatis untuk mengurangi tonus otot, nyeri, mengurangi ketakutan. Denyut jantung janin harus terus dievaluasi. Bila dengan cara tersebut tidak berhasil, persalinan harus diakhiri dengan sectio sesarea.
c. Penangan pada tetania uteri :
1). Berikan obat seperti morfin, luminal, dsb, asal janin tidak akan lahir dalam waktu dekat (4-6 jam) kemudian.
2). Bila ada tanda-tanda obstruksi, persalinan harus segera diselesaikan dengan seksio sesarea.
3). Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat dilakukan karena janin lahir tiba-tibadan cepat.
d. Penanganan Incoordinate uterine action
1).Untuk mengurangi rasa takut, cemas dan tonus otot,m berikan obat-obat penghilang sakit dan penenang (sedatif dan analgetik) seperti morfifn, petidin dan valium.
2). Apabila persalinan sudah berlangsung lama dan berlarut-laru, seleaikan partus menggunakan hasil pemeriksaan dan evaluasi, dengan ekstraksi vakum, forsep, atau seksio sesarea.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar