Trigger : Seorang pasien berumur 43 tahun, laki-laki, datang ke UGD RSI Siti Rahmah Padang dengan nyeri epigastrium hebat, sering sendawa, rasa kembung, dan terjadi distensi abdomen. Sejak 2 hari yang lalu terjadi hematemesis sebelum masuk rumah sakit. Pemeriksaan NGT terdeteksi darah bercampur cairan sisa makanan dan ampas kopi.
Learning Objective :
1. Definisi dan etiologi perdarahan SCBA.
2. Gejala klinis perdarahan SCBA.
3. Patofisiologi perdarahan SCBA.
4. Diagnosa dan diagnosa banding perdarahan SCBA.
5. Penatalaksanaan perdarahan SCBA.
add 1. Definisi dan etiologi perdarahan SCBA
Perdarahan SCBA adalah perdarahan saluran cerna bagian atas yang berasal dari bagian proksimal ligamentum Treitz. Pada perdarahan SCBA yang masif, darah akan keluar melalui rektum yang berwarna merah terang.
Etiologi/penyebab perdarahan SCBA ini adalah :
* kelainan esophagus : pecahnya varises esophagus, esophangitis dan adanya keganasan.
* kelainan lambung dan duodenum : tukak lambung, tukak duodenum, gastritis erosif, gastropati kongestif, keganasan.
* penyakit darah : leukemia, DIC, purpura, trombositopenia.
* penyakit sistemik : uremia dan lainnya.
* pemakaian obat yang ulserogenik : golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lainnya.
Penyebab perdarahan SCBA terbanyak karena pecahnya varises esophagus, dan rata-rata 45-50 % dari seluruh perdarahan SCBA.
add 2. Gejala klinis perdarahan SCBA
Gejala klinis tergantung dari lamanya, kecepatan, banyak atau sedikitnya darah yang hilang dan apakah perdarahan berlangsung terus-menerus atau tidak. Kemungkinan pasien datang dengan gejala klinis :
* Hematemesis : muntah yang mengandung darah berwarna merah terang/kehitaman akibat proses denaturasi.
* Melena : perdarahan saluran cerna atas yang keluar melalui rektum dan berwarna kehitaman atau seperti ter.
* Tanda-tanda perdarahan saluran cerna diantaranya hipertensi portal, obstruksi intestinal, koagulopati, epistaksis dan lainnya.
* Gejala perdarahan saluran cerna bagian atas ini biasanya ditandai dengan keluarnya darah merah segar dari mulut, muntahan darah merah segar atau seperti kopi, darah segar bercampur tinja.
add 3. Patofisiologi perdarahan SCBA
Pada gagal hepar seperti sirosis hapatis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esophagus dan rektum serta pada dinding abdomen anterior untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah dan timbul varises.
Varises bisa pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung dan penurunan curah jantung. Jika perdarahan menjadi berlebihan, maka akan mengakibatkan penurunan perfusi jaringan.
Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala utama yang terlihat. Jika volume darah tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi seluler. Sel-sel akan berubah menjadi metabolisme anaerob dan terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan mengakibatkan/ memberi efek pada seluruh sistem tubuh dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan.
add 4. Diagnosa dan diagnosa banding perdarahan SCBA
* Anamnesis :
1. Keluhan apa yang dirasakan dan sudah berapa lama? (keluhannya berupa nyeri epigastrium hebat, nyeri viseral berupa sakit perut/distensi abdomen sudah 2 hari yang lalu)
2. Apakah ada keluhan lain yang dirasakan? (sering sendawa, rasa kembung dan muntah bercampur darah).
3. Bagaimana dengan buang air besar? (pada tinja ada darah berwarna kehitaman)
4. Berapa banyak darah yang keluar bersama muntah atau tinja?
5. Apakah ada perdarahan pada organ tubuh yang lain?
6. Apakah dahulu pernah sakit yang berkaitan dengan hati? apakah menderita penyakit hati menahun?
7. Ada riwayat sakit lambung misalnya magh?
8. Apakah kebiasaan mengkonsumsi alkohol? pernah menkonsumsi obat-obat antiinflamsi/kortikosteroid/antikoagulan?
9. Adakah keluarga yang menderita sakit yang sama?
* Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi napas dan suhu tubuh.
Pemeriksaan abdomen :
- Inspeksi : perhatikan apakah abdomen simetris atau tidak, bentuk/contur, ukuran, kondisi dinding perut dan pergerakan dinding perut.
- Palpasi: Superfisial (palpasi dindig perut apakah ada ketegangan/distensi abdomen), dan pada deep palpation/ profunda (teknik schuffner untuk spleen, palpasi hati untuk mengetahui apakah adanya hepatomegali).
- Perkusi : untuk mengetahui apakah ada kelaian pada hati atau lamdung dan bagian abdomen secara umum. Pada pasien dengan penyakit hati, bunyi pekak yang meluas melebihi batas hati normal.
- Auskultasi : hiperperistaltik.
* Pemeriksaan penunjang :
a. NGT (Naso Gastric Tube) : memasukkan selang melalui hidung. Aspirasi cairan lambung.
b. Endoscopy untuk menentukan asal dan sumber perdarahan.
c. Foto polos abdomen
d. Pemeriksaan radiologis : esopagogram, untuk daerah esophagus dan double contrast untuk lambung dan duodenum.
e. Hitung darah lengkap : penurunan Hb, Ht, atau penigkatan leukosit.
f. Profil hematologi : perpanjangan masa protrombin, tromboplastin.
g. Analisis Gas Darah Arteri : alkalosis respiratori, hipoksemia.
* Diagnosa banding : Lower GIT Hemorragik (perdarahan saluran cerna bawah) dan sirosis hepatis.
add 5. Penatalaksanaan SCBA
* Penatalaksanaan kolaboratif dengan intervensi awal berupa : kaji keparahan perdarahn, gantikan cairan dan produk darah untuk mengatasi syok, tegakkan diagnosa penyebab perdarahan dan rencanakan serta laksanakan perawatan definitif.
* Resusitasi cairan dan produk darah : pasang akses IV dengan kanul berdiameter besar, lakukan penggantian cairan IV dengan RL/ normal saline. Kaji terus tanda-tanda vital saat cairan diganti.
* Mendiagnosa penyebab perdarahan : dilakukan dengan endoskopi fleksibel, pemasangan NGT, pemeriksaan barium, angiografi.
* Terapi definitif : terapi endoskopi, bilas lambung, pemberian pitresin (dilakukan bila dengan bilas lambung/skleroterapi tidak menolong, maka diberikan vasopresin intravena. Selanjutnya melakukan pengurangan asam lambung, memperbaiki status hipokoagulasi.
* Pembedahan : dilakukan jika semua intervensi inefektif, endoskopi terapi gagal untuk menghentikan perdarahan, dan rebleeding terjadi pada satu kejadian.
Operasi : Intervensi bedah primer harus dipertimbangkan pada pasien dengan perforasi holoviskus (misalnya, dari perforasi ulkus duodenum, ulkus lambung berlubang, atau sindrom Boerhaave). Pada pasien yang tidak memungkinkan untuk operasi, pengobatan konservatif dengan suction nasogastrik dan antibiotik spektrum luas dapat dilberikan. Kliping Endoskopi atau teknik jahit juga telah digunakan pada pasien tersebut.
Darurat operasi di UGIB biasanya memerlukan penjahitan perdarahan di lambung atau duodenum (biasanya sebelum operasi diidentifikasi dengan endoskopi), vagotomy dengan pyloroplasty, atau gastrektomi parsial. Obliterasi perdarahan angiografik pada vasa pada pasien dianggap prognosis yang buruk.
- beberapa penatalaksanaan perdarahan SCBA :
Terapi awal : Terapi awal fokus pada resusitasi pemulihan akibat perdarahan. Penerapan terapi awal untuk resusitasi meliputi pemberian cairan, tranfusi darah, support kardiorespirasi, dan pengobatan komorbiditas.
Suportif umum : Pertimbangkan penggunaan kanulasi nasal oksigen, monitoring oksimetri dan jantung, kateter Foley memonitor produksi urine pada pasien shock atau yang perdarahannya masif. Pasien dipuasakan untuk memudahkan bila sewaktu-waktu perlu endoskopi atau pembedahan. Perhatikan kemungkinan perlu intubasi endotracheal untuk kelangsungan respirasi pada pasien perdarahan masif, hematemesis yang aktif, hipoksia, takhipneu berat, dan kesadarannya menurun.
Resusitasi cairan : Pada pasien dengan perdarahan aktif pertimbangkan pemasangan kateter intravena dua atau lebih ukuran minimal 18-G. Berikan pada pasien tersebut infus NaCl 0.9% atau larutan kristaloid lainnya dalam 30 menit pertama sebanyak 500 cc atau lebih untuk mempertahankan tekanan darahnya sambil mempersiapkan tranfusi bila diperlukan.
Transfusi darah : Kapan tranfusi darah diberikan sifatnya sangat individual, tergantung jumlah darah yang hilang, perdarahan masih aktif atau sudah berhenti, lamanya perdarahan berlangsung, usia lanjut, penyakit yang mendasari, dan akibat klinik perdarahan tersebut. Indikasi tranfusi darah pada perdarahan akut saluran makanan adalah sebagai berikut : penderita dalam kondisi hemodinamik tidak stabil atau syok, perdarahan baru atau masih berlangsung dan diperkirakan masif,perdarahan baru atau masih berlangsung dengan hemoglobin < 10 g% atau hematokrit rendah (20 -25%),hemoglobin < 7 g%,terdapat tanda-tanda oksigenasi jaringan yang menurun.
add 2. Gejala klinis perdarahan SCBA
Gejala klinis tergantung dari lamanya, kecepatan, banyak atau sedikitnya darah yang hilang dan apakah perdarahan berlangsung terus-menerus atau tidak. Kemungkinan pasien datang dengan gejala klinis :
* Hematemesis : muntah yang mengandung darah berwarna merah terang/kehitaman akibat proses denaturasi.
* Melena : perdarahan saluran cerna atas yang keluar melalui rektum dan berwarna kehitaman atau seperti ter.
* Tanda-tanda perdarahan saluran cerna diantaranya hipertensi portal, obstruksi intestinal, koagulopati, epistaksis dan lainnya.
* Gejala perdarahan saluran cerna bagian atas ini biasanya ditandai dengan keluarnya darah merah segar dari mulut, muntahan darah merah segar atau seperti kopi, darah segar bercampur tinja.
add 3. Patofisiologi perdarahan SCBA
Pada gagal hepar seperti sirosis hapatis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esophagus dan rektum serta pada dinding abdomen anterior untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah dan timbul varises.
Varises bisa pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung dan penurunan curah jantung. Jika perdarahan menjadi berlebihan, maka akan mengakibatkan penurunan perfusi jaringan.
Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala utama yang terlihat. Jika volume darah tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi seluler. Sel-sel akan berubah menjadi metabolisme anaerob dan terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan mengakibatkan/ memberi efek pada seluruh sistem tubuh dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan.
add 4. Diagnosa dan diagnosa banding perdarahan SCBA
* Anamnesis :
1. Keluhan apa yang dirasakan dan sudah berapa lama? (keluhannya berupa nyeri epigastrium hebat, nyeri viseral berupa sakit perut/distensi abdomen sudah 2 hari yang lalu)
2. Apakah ada keluhan lain yang dirasakan? (sering sendawa, rasa kembung dan muntah bercampur darah).
3. Bagaimana dengan buang air besar? (pada tinja ada darah berwarna kehitaman)
4. Berapa banyak darah yang keluar bersama muntah atau tinja?
5. Apakah ada perdarahan pada organ tubuh yang lain?
6. Apakah dahulu pernah sakit yang berkaitan dengan hati? apakah menderita penyakit hati menahun?
7. Ada riwayat sakit lambung misalnya magh?
8. Apakah kebiasaan mengkonsumsi alkohol? pernah menkonsumsi obat-obat antiinflamsi/kortikosteroid/antikoagulan?
9. Adakah keluarga yang menderita sakit yang sama?
* Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi napas dan suhu tubuh.
Pemeriksaan abdomen :
- Inspeksi : perhatikan apakah abdomen simetris atau tidak, bentuk/contur, ukuran, kondisi dinding perut dan pergerakan dinding perut.
- Palpasi: Superfisial (palpasi dindig perut apakah ada ketegangan/distensi abdomen), dan pada deep palpation/ profunda (teknik schuffner untuk spleen, palpasi hati untuk mengetahui apakah adanya hepatomegali).
- Perkusi : untuk mengetahui apakah ada kelaian pada hati atau lamdung dan bagian abdomen secara umum. Pada pasien dengan penyakit hati, bunyi pekak yang meluas melebihi batas hati normal.
- Auskultasi : hiperperistaltik.
* Pemeriksaan penunjang :
a. NGT (Naso Gastric Tube) : memasukkan selang melalui hidung. Aspirasi cairan lambung.
b. Endoscopy untuk menentukan asal dan sumber perdarahan.
c. Foto polos abdomen
d. Pemeriksaan radiologis : esopagogram, untuk daerah esophagus dan double contrast untuk lambung dan duodenum.
e. Hitung darah lengkap : penurunan Hb, Ht, atau penigkatan leukosit.
f. Profil hematologi : perpanjangan masa protrombin, tromboplastin.
g. Analisis Gas Darah Arteri : alkalosis respiratori, hipoksemia.
* Diagnosa banding : Lower GIT Hemorragik (perdarahan saluran cerna bawah) dan sirosis hepatis.
add 5. Penatalaksanaan SCBA
* Penatalaksanaan kolaboratif dengan intervensi awal berupa : kaji keparahan perdarahn, gantikan cairan dan produk darah untuk mengatasi syok, tegakkan diagnosa penyebab perdarahan dan rencanakan serta laksanakan perawatan definitif.
* Resusitasi cairan dan produk darah : pasang akses IV dengan kanul berdiameter besar, lakukan penggantian cairan IV dengan RL/ normal saline. Kaji terus tanda-tanda vital saat cairan diganti.
* Mendiagnosa penyebab perdarahan : dilakukan dengan endoskopi fleksibel, pemasangan NGT, pemeriksaan barium, angiografi.
* Terapi definitif : terapi endoskopi, bilas lambung, pemberian pitresin (dilakukan bila dengan bilas lambung/skleroterapi tidak menolong, maka diberikan vasopresin intravena. Selanjutnya melakukan pengurangan asam lambung, memperbaiki status hipokoagulasi.
* Pembedahan : dilakukan jika semua intervensi inefektif, endoskopi terapi gagal untuk menghentikan perdarahan, dan rebleeding terjadi pada satu kejadian.
Operasi : Intervensi bedah primer harus dipertimbangkan pada pasien dengan perforasi holoviskus (misalnya, dari perforasi ulkus duodenum, ulkus lambung berlubang, atau sindrom Boerhaave). Pada pasien yang tidak memungkinkan untuk operasi, pengobatan konservatif dengan suction nasogastrik dan antibiotik spektrum luas dapat dilberikan. Kliping Endoskopi atau teknik jahit juga telah digunakan pada pasien tersebut.
Darurat operasi di UGIB biasanya memerlukan penjahitan perdarahan di lambung atau duodenum (biasanya sebelum operasi diidentifikasi dengan endoskopi), vagotomy dengan pyloroplasty, atau gastrektomi parsial. Obliterasi perdarahan angiografik pada vasa pada pasien dianggap prognosis yang buruk.
- beberapa penatalaksanaan perdarahan SCBA :
Terapi awal : Terapi awal fokus pada resusitasi pemulihan akibat perdarahan. Penerapan terapi awal untuk resusitasi meliputi pemberian cairan, tranfusi darah, support kardiorespirasi, dan pengobatan komorbiditas.
Suportif umum : Pertimbangkan penggunaan kanulasi nasal oksigen, monitoring oksimetri dan jantung, kateter Foley memonitor produksi urine pada pasien shock atau yang perdarahannya masif. Pasien dipuasakan untuk memudahkan bila sewaktu-waktu perlu endoskopi atau pembedahan. Perhatikan kemungkinan perlu intubasi endotracheal untuk kelangsungan respirasi pada pasien perdarahan masif, hematemesis yang aktif, hipoksia, takhipneu berat, dan kesadarannya menurun.
Resusitasi cairan : Pada pasien dengan perdarahan aktif pertimbangkan pemasangan kateter intravena dua atau lebih ukuran minimal 18-G. Berikan pada pasien tersebut infus NaCl 0.9% atau larutan kristaloid lainnya dalam 30 menit pertama sebanyak 500 cc atau lebih untuk mempertahankan tekanan darahnya sambil mempersiapkan tranfusi bila diperlukan.
Transfusi darah : Kapan tranfusi darah diberikan sifatnya sangat individual, tergantung jumlah darah yang hilang, perdarahan masih aktif atau sudah berhenti, lamanya perdarahan berlangsung, usia lanjut, penyakit yang mendasari, dan akibat klinik perdarahan tersebut. Indikasi tranfusi darah pada perdarahan akut saluran makanan adalah sebagai berikut : penderita dalam kondisi hemodinamik tidak stabil atau syok, perdarahan baru atau masih berlangsung dan diperkirakan masif,perdarahan baru atau masih berlangsung dengan hemoglobin < 10 g% atau hematokrit rendah (20 -25%),hemoglobin < 7 g%,terdapat tanda-tanda oksigenasi jaringan yang menurun.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar