Pemeriksaan Klinik Neurologi Dalam Praktek

Dalam pemeriksaan klinik neurologi, salah satunya adalah pemeriksaan fungsi kortikal. Fungsi kortikal mempunyai 2 macam gangguan yaitu :

1. General/diffuse

* Mengganggu tingkat kesadaran (koma bihemisferik) : gangguan kesadaran relatif ringan, umumnya mengganggu kewaspadaan, perhatian, pemahaman, kognitif dan delirium. Biasanya akut, gejala neurologis fokal tidak ada atau tidak jelas. Terjadi pada koma metabolik misalnya hiperglikemia, uremikum dan hepatikum. Penyakit neurologis yang mirip dengan gangguang fungsi kortikal general misalnya meningitis/meningoensefalitis dan perdarahan subarakhnoid.

* Mengganggu isi kesadaran : tingkat kesadaran relatif baik, hampir seluruh fungsi mental atai isi kesadaran terganggu, sehingga mengganggu inteligensia, berhitung, abstraksi dan memecahkan persoalan. Biasanya subakut/kronik. Terjadi pada sindroma demensia, vegetative state (coma vigil, apallic syndrom, cerebral death, neocortical death. Pada vegetative state lesi organik di korteks lebih berat daripada demensia.

2. Fokal

Mengganggu fungsi bahasa (membaca dan menulis), mengganggu ingatan, gnosis (astereognosis, abarognosis, facialagnosis, anosognosis) dan visuo-constructive (membangun)

Afasia umumnya menunjukkan lesi yang fokal dan sering unilateral, tetapi pada gangguan membangun (visuo-constructive) focalitasnya kurang jelas karena menyangkut fungsi lobus frontalis, parietal dan occipital.

Gangguan daya ingat (memory)khususnya recent memory dihubungkan dengan lesi lobus temporalis terutama bilateral, di mana lesi hemisphere dominan umumnya lebih berpengaruh daripada lesi hemisphere non-dominan (verbal memory), sedangkan untuk visual-memory sisi non dominan lebih berperan daripada sisi dominan.

Meskipun pada gangguan membaca dan menulis masih sulit menentukan fokalitasnya, tetapi umumnya lebih cenderung akibat lesi yang relatif fokal meskipun ketajaman fokalitasnya kurang dibandingkan afasia. Sedangkan gangguan berhitung/kalkulasi lebih cenderung ke arah lesi yang difus.

Yang menjadi masalah dalam pemeriksaan fungsi kortikal adalah membedakan antara lesi organik/struktural dengan gangguan psikiatrik. Misalnya afasia sensorik mungkin sulit dibedakan dengan inkoheren, sedangkan afasia motorik sulit dibedakan dengan mutisme. Pasien dengan meningoensefalitis dengan gangguan fungsi kortikal (isi kesadaran) mungkin sulit dibedakan dengan pasien psikosis/skizofrenia gaduh gelisah disertai demam. Pada keadaan yang ragu-ragu tentunya dibenarkan bila kita mengadakan pemeriksaan pungsi lumbal.

** Pemeriksaan fungsi kortikal

Fungsi kortikal diperiksa dengan pemeriksaan mental atau pemeriksaan neuro-psikogenik (pemeriksaan mental lebih cepat daripada pemeriksaan neuro-psikologis, tetapi materi yang diperiksa sama. Pemeriksaan mental biasanya dilakukan oleh neurolog/psikiater sedangkan pemeriksaan neuro-psikologis diperiksa oleh seorang psikolog atau neuropsikolog.

Pemeriksaan mental/neuro-psikologis meliputi :

a. Atensi/konsentrasi : penderita diminta untuk mengetukkan alat (misalnya pensil) pada meja bila mendengar suara huruf b yang diucapkan si pemeriksa. Kemudian pemeriksa mencatat kesalahan-kesalahan yang dibuat oleh si penderita. Adanya kesalahan-kesalahan menunjukkan gangguan perhatian/konsentrasi dari pasien. Gangguan atensi/konsentrasi bisa pula diperiksa dengan "digit span". Pemeriksaan "digit span" bisa pula untuk pemeriksaan "immediate memory". Adanya gangguan perhatian/konsentrasi bisa diakibatkan lesi organik yang difus di hemisfer otak atau psikiatris (neurosis cemas, depresi dan lainnya).

b. Disorientasi (kebingungan) : Meliputi disorientasi terhadap orang, waktu dan tempat. Diberi pertanyaan-pertanyaan seperti :

- Di mana saat ini penderita berada/berbaring? (disorientasi tempat)

- Tahun, bukan, tanggal, hari, jam berapa sekarang ini? (disorientasi waktu)

- Siapakah dia (anggota keluarga yang mendampingi pasien)? (disorientasi orang)

c. Kecerdasan : Tes kecerdasan merupakan pemeriksaan terhadap fungsi kortikal/mental seperti daya ingat, visuo-constructive, bahasa, pemahaman abstrak dan pemecahan persoalan. Adanya gangguan kecerdasan bisa menunjukkan lesi organik difus atau fungsional (skizofrenia)atau retardasi mental kongenital (keturunan). Pada gangguan kecerdasan yang didapat dan mula timbulnya kronik progressif (sebelumnya pandai) maka perlu dipikirkan adanya penyakit organik misalnya tumor serebri atau permulaan skizofrenia.

Pemeriksaan kecerdasan meliputi verbal score dan performance score. Skor verbal yang sangat rendah dibandingkan performance score, curiga adanya ganguan bahasa (afasia sensorik) atau lesi hemisfer dominan (kiri). Sebaliknya jika performance score sangat rendah dibandingka verbal score, curiga adanya gangguan keterampilan (visuo-constructive)

Pada anak-anak usia 3-11 tahun, untuk keperluan praktis bisa dilakukan pemeriksaan kecerdasan dengan draw a man test (menggambar orang), bisa menggambar kepala (bulatan) berarti sudah mempunyai umur kecerdasan 3 tahun, kemudian setiap bagian gambar seperti mata, alis, hidung, mulut, lengan atas, lengan bawah dan sebagainya, mempunyai nilai umur kecerdasan masing-masing 3 bulan.

Jadi, yang dinilai adalah kelengkapan gambar. Misalnya nilai umur kecerdasan seorang anak berusia 6 tahun adalah 5 tahun, maka IQ adalah 5/6 x 100 = 83,33.

d. Bahasa : Yang harus diperiksa pada seorang dengan kecurigaan bahasa (afasia) adalah pembicaraan spontan, pengertian (comprehension, "naming" (mengenal benda-benda yang umum) dan "repetition" (menirukan kata atau kalimat yang kita presentasikan). Dengan 4 macam pemeriksaan ini, umumnya akan bisa ditentukan jenis afasia (afasia Broca/motorik/ekspresif, afasia sensorik/Wernicke, afasia konduksi, afasia transkortikal, afasia anomik). Gangguan bahasa/afasia umumnya terjadi pada lesi hemisfer dominan (kiri) untuk orang yang biasa menggunakan bagian kanan (right handed), sedangkan untuk orang kidal, 60% pusat bahasa terdapat di hemisfer kiri dan 40% dihemisfer kanan, sehingga secara teoritis pada orang kidal gangguan bahasa/afasia tidak seberat pada orang kanan, tetapi relatif lebih sering terjadi. Kadang-kadang adanya afasia bisa untuk menentukan lokalisasi lesi dengan tepat, misalnya afasia mototrik akibat lesi di area operculum lobus frontalis, afasia Wernicke pada lesi lobus temporalis). Sebaliknya, adanya afasia anomik meskipun merupakan lesi yang fokal tetapi tidak mempunyai harga lokalisasi, bisa karena lesi di lobus occipital, parietal, temporal, bahkan mungkin di lobus frontal.

- Membaca : Penderita diminta membaca sebuah kalimat dengan suara keras, kemudian diminta menjawab pertanyaan dengan jawababn ya atau tidak untuk mengetahui adanya gangguan pengertian (afasia sensorik). Gangguan membaca disebut Alexia.

- Menulis : Penderita diminta menulis huruf atau angka yang didiktekan oleh pemeriksa, bila berhasil bisa dilanjutkan dengan menulis kata atau kalimat. Gangguan menulis disebut Agraphia.

Fungsi membaca dan menulis ini dihubungkan dengan latar belakang pendidikan pasien.

e. Memory : Ada 3 macam daya ingat dikaitkan dengan waktu retensinya (meskipun ada juga yang membagi dalam 4 maca,), yaitu :

1. Immediate memory (segera setelah presentasi)

2. Recent memory (beberapa menit, jam dan hari)

3. Remote memory (beberapa tahun)

Gangguan Immediate memory diperiksa dengan digit span, gangguan recent memory dengan temporal orientation, sedangkan remote/old memory diperiksa dengan menanyakan peristiwa-peristiwa penting pada masa beberapa tahun yang lalu (nama teman dekat waktu SD, alamat rumah tinggal selama penderita hidup atau sewaktu SMP, dan sebagainya)

f. Gnosia : Umumnya menunjukkan lesi di daerah lobus parietalis seperti astereognosis, abarognosis, anosognosia, facialagnosia. Sedangkan pada visual agnosia (sindrom Anton) akibat lesi di daerah lobus occipitalis.

g. Visuo-constructive : Merupakan fungsi dari lobus frontalis (untuk manipulasi objek), lobus parietalis (untuk koordinasi persepsi visual dan gerakan memanipulasi objek), lobus occipitalis ( untuk persepsi penglihatan). Meskipun demikian, nampaknya lobus parietal yang berperan paling besar sehingga adanya gangguan pada tes membangun (visuo-constructive) maka curiga lesi di daerah lobus parietal, terutama di daerah hemisfer non dominan (kanan).

Tes-tes untuk fungsi visuo-constructive ini diantaranya :

* menggambarkan kubus : pasien diminta untuk mencontoh gambar kubus. Ketidakmampuan menggambar kubus (dalam 3 dimensi) tersebut, mencurigakan gangguan visuo-constructive (tentunya penglihatan harus cukup baik dan tidak ada kelumpuhan-kelumpuhan tangan.lengan yang berat). Para penderita/pasien dengan pendidikan yang sangat rendah, tugas ini sulit dikerjakan sehingga mempersulit evaluasi.

* block design : pasien diminta mendesign dengan 4 buah blok (seperti dadu, cuma lebih besar, dengan bidang yang mempunyai beberapa kombinasi bentuk yang berwarna merah dan putih). Pemeriksa menunjukkan sebuah gambar yang harus dicontoh oleh pasien dengan menyusun 4 blok tersebut, sehingga mendapat gambar yang sesuai/sama dengan gambar contoh. Waktu antara penyajian gambar sampai dengan penderita berhasil mencontoh dengsn betul dicatat oleh pemeriksa. Contohnya permainan anak-anak yang mirip dengan tes block design ini adalah permainan membangun rumah/bangunan dengan potongan-potongan lego. Pada nak-anak, tes visuo-constructive ini berkorelasi dengan kecerdasan, sedangkan pada orang dewasa hal ini tidak berlaku.

Informasi : Pasien diberi pertanyaan-pertanyaan yang sifatnya umum, seperti : berapa hari dalam seminggu ? di mana ibu kota Jawa Barat?

Abstraksi : dengan tes peribasa yang umum (misalnya ada udang di balik batu), perbedaan dan persmaan suatu benda atau kata, yang dinilai adalah pengertian abstraknya.

Kalkulasi : diberi soal-soal berhitung seperti penambahan, pengurangan, perkalian dan pembagian. Dimulai dari sederhana sampai yang kompleks.