Gagal ginjal

Dalam menjalankan fungsinya, kedua ginjal saling melengkapi. Artinya, apabila terjadi masalah dengan satu ginjal, maka ginjal yang satu masih bisa menggantikan peran ganda dan tidak memberatkannya secara fungsi. Jika fungsi ginjal terganggu dengan peran gandanya itu, berarti sebenarnya penyakit tersebut telah mengenai kedua ginjal (bilateral). Penyakit ginjal satu sisi (unilateral) hanya dapat ditegakkan diagnosisnya berdasarkan gejala-gejala lokal, seperti rasa sakit, pembengkakan, dan kelainan-kelainan lain yang dapat ditemukan pada pemeriksaan air seni. Penyebab utama dari penyakit ginjal unilateral adalah batu ginjal, infeksi bakteri, tuberculosis atau karsinoma. Penyakit ginjal unilateral juga sering disebut penyakit ginjal bedah.

* Fungsi dan Tugas Utama Ginjal

Fungsi dan tugas utama ginjal adalah mengeksresikan bahan-bahan yang tidak lagi dibutuhkan oleh tubuh ke dalam urine. Jadi kita mengukur kapasitas maksimal ginjal dari banyaknya bahan-bahan yang dieksresikan melalui urine. Beberapa bahan seperti kreatinin atau insulin akan dieksresikan seluruhnya oleh ultrafiltrasi di dalam glomerulus. Bahan lain seperti asam urat atau antibiotik penisilin, pada dasarnya dieksresikan secara aktif oleh sel tubulus ginjal dan tidak melalui proses filtrasi di glomerulus.

* Tugas Penting Ginjal Lainnya

Tugas penting ginjal lainnya adalah mengonservasi cairan atau mencegah terjadinya pengeluaran cairan yang berlebihan pada tubuh atau sebagai penyeimbang pengeluaran cairan pada tubuh manusia. Setiap hari, glomerulus menyaring kira-kira 180 liter cairan dan sekitar 179 liter cairan ini akan direabsorbsi oleh tubulus. Pekerjaan ini sangat berat bagi tubulus, sehingga memerlukan banyak glukosa agar hasilnya maksimal. Proses tersebut berlangsung pada tbuli proksimal, walaupun pada tubulus distal juga terjadi konservasi cairan tambahan (ekstra) yang biasa disebut regulasi baik.

Seperti kita ketahui bersama, selain tugas pokok tersebut, ginjal juga harus mengeksresikan zat-zat sisa metabolisme, seperti ureum, kreatinin, fosfat, klorida, natrium, dan kalium.Bahan-bahan ini tentu akan menaikkan tekanan osmotik yang besar. Jika tekanan osmotik dari urine sama dengan tekanan osmotik dari darah, maka ginjal tidak memerlukan/tidak membutuhkan energi atau oksigen. Namun, sudah dapat dipastikan tubuh akan kehilangan cairan yang sangat banyak.

Sebenarnya, pada kondisi seperti ini, tubulus harus bekerja lebih banyak untuk mereabsorbsi air. Hal inilah yang akan menyebabkan peningkatan tekanan osmotik urine di dalam tubulus ginjal. Tekanan osmotik ini dapat meningkat lebih dari 300 m.osmol, hingga menjadi 1.200-1.400 m.osmol. Jadi, dengan mereabsorbsi cairan, ginjal harus melawan tekanan osmotik yang tinggi. Dalam hal ini, ginjal akan menggunakan energi yang banyak. Namun, hasilnya justru tubuh dapat menyimpan (konservasi) air, suatu bahan yang amat penting. Tes yang paling baik untuk menilai fungsi ini adalah dengan mengukur tekanan osmotik dari urine itu sendiri secara tepat.

Karena alat untuk mengukur tekanan osmotik ginjal cukup mahal, maka yang bisa kita lakukan adalah mengukur berat jenis urine (specific gravity) dengan alat yang sederhana yaitu aerometer. Secara umum, dapat diperkirakan bahwa berat jenis urine sama dengan tekanan osmotik darah yaitu 1.010-1.013. Berat jenis urine yang pekat dipagi hari pada orang normal adalah 1.020-1.024. Jika seorang yang sehat tidak minum air sedikit pun selama 12 jam, maka berat jenis urine akan menigkat sampai 1.028-1.034. Pada penyakit ginjal yangberat, berat jenis urine selalu berkisar di antara 1.010-1.013. Hal ini biasa disebut isostenuria. Pada penyakit yang tidak terlalu berat, misalnya akibat kerusakan pada tubulus ginjal, maka dapat dipastikan berat jenis urine tidak akan pernah mencapai 1.022.

** Ganggua Pada Ginjal

Seperti kita ketahui, glomerulonefritis selalu dimulai dari suatu penyakit akut hingga akhirnya merusak alat-alat yang terdapat di dalam ginjal. Keadaan ini disebut glomerulonefritis kronik atau gagal ginjal kronik.

Bila bakteri, misalnya Streptococcus, memasuki tubuh manusia, bakteri ini akan menimbulkan peradangan. Peradangan yang paling sering terjadi adalah peradangan dari tonsil yakni tonsilitis. Limfosit B akan segera membentuk antibodi yang spesifik terhadap protein dari Streptococcus. Ini adalah satu mekanisme pertahanan tbuh terhadap bakteri. Namun, jika di dalam darah penderita tersebut antibodi ini bertemu dengan molekul-molekul protein bakteri yang masih tersisa dalam darah, maka keduanya akan membentuk suatu kompleks, suatu molekul besar yang akan bersirkulasi dalam darah. Biasanya, kebanyakan dari kompleks ini akan segera dimakan oleh makrofag. Namun, ada beberapa terutama kompleks yang agak kecil, akan difiltrasi oleh glomerulus, hingga akhirnya melekat pada membran glomerulus.

Sebagaimana kita ketahui, darah mengandung suatu bahan yang juga berasal dari protein yang disebut komplemen. Komplemen ini akan mengetahui adanya butir-butir protein yang abnormal di dalam glomerulus. Ia kemudian melekatkan dirinya pada butir-butir protein tersebut dan terjadilah suatu rangkaian reaksi. Dan, reaksi yang paling penting adalah reaksi penarikan leukosit (granulosit) ke dalam glomerulus tersebut. Di dalam glomerulus, leukosit kemudian pecah, sehingga terjadilanh suatu peradangan yang mengakibatkan hampir semua glomerulus pada kedua ginjal mengalami kerusakan berat disaat bersamaan. Hal inilah yang sering disebut sebagai glomerulonefritis akut pada manusia.

Apabila terjadi ultrafiltrasi , warna urine akan seperti cairan yang berasal dari sepotong daging mentah yang diletakkan di atas piring putih. Urine pada manusia akan terlihat sangat khas. Hal ini sebagai akibat timbulnya oligouria, bahkan anuria. Akibatnya, semua glomerulus akan mengalami kebocoran, sehingga urine banyak mengandung eritrosit dan protein plasma. Apabila urine dipanaskan sampai mendidih setelah mengalami asidifikasi dengan ditambah sedikit asam, maka akan terlihat adanya wan putih pada urine yang disebabkan pleh pengendapan (presipitasi) protein didalamnya.

Dampak yang signifikan dari proses filtrasi glomerulus yang sangat rendah dan oligouria ini adalah menurunnya pengeluaran cairan dari dalam tubuh. Jika penderita terus minum seperti biasa, maka jumlah total cairan dalam tubuh penderita akan meningkat dengan cepat. Dan, secara otomatis volume cairan ekstraseluler juga akan meningkat, sehingga terjadilah edema umum yang lembut dan meninggalkan bekas sumuran apabila ditekan. Edema ini tidak hanya terjadi di satu tempat, misalnya tidak hanya pada tungkai bawah, tetapi juga di kelopak mata saat bangun tidur di pagi hari. Penderita akan merasa kesulitan untuk membuka mata, karena kelopak mata sangat membengkak akibat timbunan air yang berlebih.

Hal ini tentunya sangat membahayakan bagi penderita, karena yang terjadi bukan hanya edema pada glomerulonefris akut yang bisa menimbulkan penyakit saja, tetapi juga akan terjadi edema paru-paru akut dengan dispnea berat, kecemasan dan hipoksia akibat penimbunan cairan yang berlebihan . Edema paru yang disertai dahak berbuih, jika tidak segera diobati akan menimbulkan kematian pada penderita.

Natrium mempunyai peranan penting dalam penimbunan cairan akut. Urine pada orang sehat biasanya mengandung natrium dengan jumlah milli-ekuivalen yang tepat sama dengan milli ekuivalen natrium di dalam makanan, sehingga orang tersebut mempunyai balance natrium yang seimbang. Pada glomerulonefritis akut, natrium tidak lagi dapat dieksresikan oleh ginjal yang sakit. Jika penderita tetap makan garam dalam jumlah yang sama seoerti saat sehat, maka jumlah natrium di dalam tubuh akan meningkat dan tetap tinggal di ruang ekstraseluler. Hal inilah yang akan menarik air dengan tenaga osmotiknya, sehingga di dalam tubuh terjadi dua peningkatan volume cairan yaitu ekstraseluler dan darah yang bersirkulasi. Cairan berlebih inilah yang kemudian menyebabkan gagal jantung. Selain itu, hipertensi juga akan semakin akut karena tekanan darah darah juga akan meninggi.

Jadi, ada dua mekanisme penyebab terjadinya kenaikan darah. Pertama, natrium yang berlebihan akan masuk ke sel-sel otot polos dari arteriol. Sel ini akan membengkak sehingga menyebabkan penyempitan arteriol, meninggikan tahanan perifer dan menimbulkan hipertensi. Yang kedua, badan Yukstaglomerular pada ginjal yang rusak akan melepaskan renin ke dalam aliran darah, sehingga menyebabkan hipertensi pleh pengaruh angiotensin II.

Dari kedua mekanisme timbulnya hipertensi tersebut, kita dapat melihat bagaimana tujuan klinisnya. Secara umum, pada penyakit ginjal yang sangat berat mungkin diperlukan transplantasi ginjal dari seorang donor. Namun, sebelum hal tersebut dilakukan, kedua ginjal penderita harus diangkat terlebih dahulu oleh ahli bedah. Jika ginjal yang sakit ini memproduksi renin dalam jumlah yang berlebihan, maka tekanan darah akan menjadi kembali normal ketika telah dilakukan pengangkatan terhadap ginjal itu sendiri. Sebaliknya, pada penderita yang menunggu untuk transplantasi, sementara ia sudah tidak mempunyai ginjal sama sekali , maka pemberian natrium yang berlebihan akan menyebabkan terjadinya hipertensi berat melalui mekanisme yang pertama. Ginjal yang mengeksresikan hasil akhir dari metabolisme, terutama hasil akhir dari metabolisme protein yaitu ureum.

Apabila fungsi eksresi dari ginjal sudah rusak berat, maka kecepatan pembentukan ureum dalam tubuh manusia kira-kira 30 gr per hari, yang kemudian tertimbun di dalam darah. Karena ureum dapat menembus semua dinding sel, maka ia akan tertimbun pada semua cairan dalam tubuh, baik cairan ekstra maupun intraseluler. Konsentrasi ureum dalam darah saat keadaan normal diperkirakan 30-45 mg per 100 cc. Hal ini tentu akan meningkatkan darah sampai 150-250 mg%. Meskipun darah mencapai kadar setinggi ini, ureum tidak berbahaya bagi sel-sel tubuh. Berbeda halnya dengan ureum terdapat dalam trombosit darah. Meskipun peningkatan ureum hanya sedikit, namun mampu menurunkan fungsi trombosit darah. Efek dari kerusakan trombosit ini akan menimbulkan kecendrungan untuk terjadinya pendarahan.

Glomerulonefritis akut menyebabkan konsentrasi ureum tinggi. Kadar ureum dapat diukur dengan mudah, maka pemeriksaan ini dapat digunakan sebagai uji diagnostik untuk glomerulonefritis. Namun, uji diagnostik yang paling penting adalah pemeriksaan urine segar.

** Pengobatan Gagal Ginjal

1. Penderita diharuskan untuk tidur telentang ditempat tidur. Seperti diketahui bahwa aliran darah melalui ginjal akan lebih baik pada posisi telentang, sehingga akan mempercepat proses penyembuhan.

2. Apabila Streptococcus masih tetap ada di tenggorokan penderita, maka Streptococcus ini harus dihilangkan dengan memberikan antibiotik.

3. Jumlah cairan yang diminum penderita harus disesuaikan dengan jumlah cairan yang dikeluarkan.

4. Pemasukan natrium melalui makanan harus dibatasi sampai batas minimal.

5. Pemasukan kalium juga harus dibatasi.

6. Organ yang mengalami peradangan seharusnya diistirahatkan, karena terjadinya eksresi ureum yang banyak akan memperlambat penyembuhan.

** Insufisiensi Ginjal Menahun

Insufisisensi ginjal menahun atau gagal ginjal kronik akan menimbulkan gangguan kompleks pada fungsi homeostasis. Penderita dengan gagal ginjal menahun selalu tampak pucat akibat adanya anemia. Wajah penderita tampak sedikit sembab, terutama disekitar mata, juga terdapat edema pretibial. Hampir semua penderita hipertensi dan jantung akan menunjukkan gejala kelebihan beban pekerjaan. Pada penderita biasanya ditemukan bintik merah dan gatal di kulit yang disebut eksantema uremik. Selain itu, biasanya juga terjadi pernapasan dalam, cepat dan berbunyi (pernapasan kussmaul).

Semua kasus dengan eksantema uremik adalah merupakan reaksi hipersensitif terhadap kadar obat-obatan berlebih yang diberikan dalam dosis normal untuk orang sehat, tetapi terlalu tinggi pada penderita yang ginjalnya tidak mampu mengeksresikan obat tersebut secara baik.

Azotemia adalah sebutan khas untuk gagal ginjal berat, yang diindikasikan dengan tingginya kadar ureum dalam darah, yaitu mencapai 400-600 mg%. Jika kadar ureum begitu tinggi , kristal ureum dapat terlihat menumpik di dahi atau lipatan nasolabial (bekuan ureum/uremic frost) dan ternyata air liur juga mengandung ureum sangat tinggi. Apabila ureum ini dipecah oleh bakteri rongga mulut, maka akan tercium bau amoniak. Akibat kadar ureum yang sangat tinggi ini, juga akan menyebabkan peradangan selaput serosa, terutama pada perikardium.

Terjadinya anemia pada penderita gagal ginjal berat, disebabkan oleh :

- Darah mengalami pengenceran oleh cairan yang berlebihan, sehingga konsentrasi hemoglobin turun.

- Untuk produksi eritrosit di dalam sumsum tulang, diperlukan bahan yang khusus, yaitu suatu protein yang disebut eritropoetin. Oleh karena eritropoetin hanya dibuat oleh ginjal, maka pada gagal ginjal kronik produksi eritropoetin juga sangat kurang. Oleh karena itu tidak ada gunanya memberikan zat besi atau preparat-preparat vitamin pada penderita anemia yang disebabkan uremia. Jika terjadi anemia yang berat, maka jantung harus memompa darah lebih banyak lagi untuk mencukupi jumlah kebutuhan oksigen pada jaringan. Apabila hal ini benar terjadi, maka jantung akan mempunyai peran tambahan.

Edema yang terlihat pada gagal ginjal kronik dapat disebabkan oleh berbagai hal. Ginjal sering tidak dapat mengeksresikan natrium yang masuk melalui makanan dengan cepat, sehingga natrium akan tertimbun dalam ruang ekstraseluler dan menarika air.