Demam Malaria

Trigger : Udin 35 tahun karyawan Pemda Timika datang ke tempat mertuanya yang tinggal di Padang. Setelah 2 hari di Padang dia mengeluh sakit kepala, demam tinggi disertai menggigil. Istrinya membawa Udin ke Puskesmas. Dari anamnesa diketahui Udin baru pulang dari Timika. Pada pemeriksaan fisik TD 110/80 mmHg, nadi 110x/menit, suhu 39,50 C, kesadaran compos mentis. Dari sediaan darah darah tepi didapat plasmodium Falsifarum. Dokter menyimpulkan Udin menderita malaria, dan memberi obat.

Learning Objective :

1. Definisi dan etiologi malaria

2. Gejala malaria

3. Patofisiologi malaria

4. Diagnosa dan penatalaksanaan malaria

5. Komplikasi malaria

6. Pencegahan malaria

1. Malaria adalah penyakit yang bersifat akut maupun kronik, disebabkan oleh protozoa genus plasmodium yang ditandai dengan demam, anemia dan splenomegali. Malaria merupakan penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukkannya bentuk aseksual di dalam darah. Penyebab infeksi malaria adalah plasmodium yang terdiri dari 4 spesise, yaitu plasmodium ovale, plasmodium malariae, plasmodium vivak dan plasmodium falsifarum. Malaria juga melibatkan hospes perantara yaitu manusia maupun vertebra lainnya dan hospes definitif yaitu nyamuk anopheles. Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hari dan di eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk yaitu anopheles betina.

Parasit malaria yang sering dijumpai di Indonesia adalah plasmodium vivak yang menyebabkan malaria tertiana (benign malaria) dan plasmodium falsifarum yang menyebabkan malaria tropika (maligna malaria). Tingginya Side Positive Rate (SPR) menentukan endemisitas suatu daerah dan pola klinis penyakit malaria akan berbeda. Endemisitasnya yaitu :

- Hipoendemik : bila parasit rate 0-10 %

- Mesoendemik : bila parasit rate 10-50 %

- Hiperendemik : bila parasit rate 50-75 %

- Holoendemik : bila parasi rate >75%

Pada daerah holoendemik banyak penderita anak-anak dengan anemia berat, pada daerah hiperendemik dan mesoendemik mulai banyak malaria serebral pada usia 2-10 tahun, sedangkan pada daerah hipoendemik banyak dijumpai malaria serebral, malaria dengan gangguan fungsi hati gangguan fungsi ginjal pada usia dewasa. Di Indonesia, malaria tersebar hampis diseluruh kepulauan, terutama di kawasan Indonesia timur.

2. Gejala malaria yaitu :

- Demam : Demam terjadi sehubungan dengan pecahnya skizon matang secara periodik dan merozoit masuk dalam aliran darah (sporulasi). Timbulnya demam tergantung jumlah parasit. Demam biasanya bersifat intermiten dan juga remiten. Serangan malaria biasanya dimulai dengan gejala prodromal, yaitu lesu, sakit kepala, hilangnya nafsu makan, mual dan muntah. Serangan demam ada 3 stadium yaitu :

a. Stadium menggigil : dimulai dengan perasaan dingin yang sangat dingin, nadi lemah tapi capat, bibir dan jari tangan biru, kulit kering dan pucat, kadang disertai dengan muntah, dapat berlangsung stadium ini antara 15 menit-1 jam.

b. Stadium deman : dari perasaan dingin berubah menjadi panas sekali, muka merah, kulit kering dan panas serasa terbakar, sakit kepala hebat, ada rasa mual dan muntah, nadi berdenyut keras. Suhu naik sampai 410 C , pasien merasa sangat kehausan, stadium ini berlangsung 2-6 jam.

c. Stadium berkeringat : dimulai dengan penderita berkeringat banyak,suhu badan turun dengan cepat, hingga sampai dibawah ambang normal. Stadium ini berlangsung 2-4 jam, biasanya penderita dapat tidur nyenyak dan waktu bangun merasa badan lemah tetapi sehat.

- Splenomegali : terjadi pemebesaran limfa, perubahan ini biasanya disebabkan oleh kongesti, kemuadian limfa berubah warna menjadi hitam karena pigmen yang ditimbulkan dalam eritrosit yang mengandung parasit dalam kapiler dan sinusoid. Splenomegali merupakan gejala khas malaria kronik. Limfa mengalami kongesti, menghitam dan mejadi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat yang bertambah.

- Anemia : Anemia yang terjadi adalah anemia hemolitik, normositik dan normokrom. Pada serangan akut, kadar Hb menurun secara mendadak. Anemia terutama tampak pada malaria falsifarum. Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab, yang paling berat adalah anemia karena plasmodium falsifarum. Anemia disebabkan oleh penghancuran eritrosit yang berlebihan, eritrosit normal tidak dapat hidup lama dan gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang.

- Ikterus : Ikterus disebabkan oleh karena hemolisis dan gangguan hepar.

• Gejala klinik malaria tertiana (plasmodium vivak) : serangan pertama dimulai dengan sindrom prodromal, sakit kepala, sakit pinggul, mual, malaise. Pada relaps sindrom prodromal ringan dan takikardi. Pada 2-4 hari pertama, demam tidak teratur kemudian terjadi intermitten dengan perbedaan nyata pada pagi dan sore, suhu meninggi kemudian turun menjadi normal. Periodensitasnya 48 jam, shu badan 400C atau lebih disertai mual, muntah, pusing dan mengantuk.

• Gejala klinik malaria malariae : serangan demam lebih teratur dan terjadi pada sore hari, kelainan ginjal yang menahun dan progresif, prognosis buruk. Splenomegali, parasitisme asimptomatik. Masa inkubasi 18 hari, kadang-kadang sampai 30-40 hari. Siklus periodesitasnya 72 jam.

• Gejala klinik malaria ovale : gejala sama dengan malaria vivak/ malaria tertiana, serangan sama berat, tetapi penyembuhannya sering spontan dan relapnya lebih jarang.

• Gejala klinik malaria falsifarum/ malaria tropika : gejala dimulai dengan sakit kepala, sakit punggung dan ekstremitas, perasaan dingin, mual, muntah dan diare ringan. Demam mungkin ringan , diagnosis stadium ini biasanya dengan anamnesa bahwa penderita pernah bepergian di daerah endemik. Bila gejala makin parah, maka terjadi gejala mental confusion. Nadi dan napas menjadi cepat, mual, muntah serta diare hebat, kadang timbul batuk karena kelainan pada paru-paru. Terjadi anemia ringan dan leukopenia. Hipoglikemia, gangguan keadaran dan hiperpireksia.

-Relaps jangka pendek (rekrudesensi), dapat timbul 8 minggu setelah serangan pertama hilang karena parasit dalam eritrosit yang berkembang biak.

- Relaps jangka panjang (rekurens) : dapat muncul 24 mingggu/lebih setelah serangan pertama hilang karena eksoeritrosit hati masuk ke darah dan berkembang baiak.

Tipe demam malaria adalah Intermitten, di mana naik dan turun suhu dapat lebih dari 1 derajat celcius dan pada saat tertentu suhu dapat mencapai normal.

3. Patofisiologi malaria yaitu :

- penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan fagosit eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit, sehingga terjadi anemia dan anoksia jaringan. Dengan hemolisis intravaskuler yang berat dapat terjadi hemoglobinuria (black water fever) dan dapat mengandung gagal ginjal.

-Mediator endotoksin-makrofag : Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memacu makrofag yang sensitif endotoksin untuk melepaskan mediator yang menyebabkan perubahan patofisiologi malaria.

Endotoksin berasal dari saluran pencernaan, sedangkan parasit menghasilkan TNF yang merupakan monoksin yang terdapat dalam peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi malaria. TNF dapat menghancurkan plasmodim falsifarum invitro dan dapat meningkatkan perlekatan eritrosit yang dihinggapi parasit dengan endotel kapiler. Konsentrasi TNF dalam serum pada anak dengan malaria falsifarum akut, berhubungan langsung dengan motilitas, hipoglikemia, hiperparasitemia dan beratnya penyakit.

- Sekuestrasi eritrosit yang terinfeksi : Eritrosit yang terinfeksi dengan stadium lanjut plasmodium falsifarum membentuk tonjolan (knobs) pada permukaannya, yang mengandung antigen malaria dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung plasmodium falsifarum terhadap endotelium kapiler alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung disirkulasi alat dalam hingga terjadi gumpalan yang membendung kapiler-kapiler alat-alat dalam. Protein dan cairan merembes melalui membran kapiler yang bocor (menjadi permeabel) yang menimbulkan anoksia dan edema jaringan. Anoksia jaringan yang luas dapat menyebabkan kematian yang punya 4 protein kaya histidin yang berperan dalam sitoadheren sel endotel eritrosit yang terinfeksi plasmodium falsifarum.

- Patogenesis malaria ada 2 cara : pertama yang alami melalui gigitan nyamuk ke tubuh manusia dan kedua yaitu induksi jika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah manusia melalui transfusi, suntikan atau pada bayi baru lahir melalui plasenta ibu yang terinfeksi (kongenital).

Patogenesis malaria falsifarum dipengaruhi oleh faktor parasit dan faktor pejamu (host). Yang termasuk faktor parasit adalah intensitas transmisi, densitas parasit dan virulensi parasit. Yang masuk ke dalam faktor pejamu (host) adalah tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, genetik, usia, status nutrisi dan status imunologi. Parasit dalam eritrosit mengalami 2 stadium yaitu stadium cincin pada 24 jam pertama dan satdium matur pada 24 jam kedua. Permukaan EP stadiumm cincin akan menampilkan antigen RESA yang menghilang setelah parasit masuk stadium matur, Permukaan membran EP Stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan histidin Rich-protein-I sebagai komponen utamanya. Selanjutnya bila EP tersebut mengalami merogoni, akan dilepaskan toksin malaria berupa GPI (GlikosilPosfatidilinasitol) yang merangsang pelepasan TNF alfa dan interleukin-I (IL-I) dari makrofag

4. Diagnosa dan penatalaksaan malaria yaitu :

a. Diagnosa

- Keluhan utama : demam, mual, muntah dan lesu.

- Riwayat berkunjung di daerah yang endemik malaria

- Pemeriksaan fisik : splenomegali (pembesaran limfa), hepatomegali (pembesaran hati), ikterus, nadi cepat dan suhu tinggi.

- Pemeriksaan penunjang : dengan menggunakan mikroskop cahaya, teknik BCG/GBC dan teknik Kawamoto, teknik dip stick, deteksi asam nukleat dan PCR.

- Tetesan preparat darah tebal dan darah tepi.

- Tes antigen P-F test dan test serologi.

b. Penatalaksanaan

- Skizontisida jaringan primer yang membasmi parasit praeritrosit yaitu : proguanil, pirimetamin.

- Skizontisida jaringan sekunder yang membasmi parasit eksoeritrosit yaitu primakuin.

- Skizontisida darah yang membasmi parasit fase eritrosit yaitu kina, klorokuin dan amodiakuin.

- Gametosit yang menghancurkan bentuk aseksual. Primakuin adalah gametosid yang ampuh bagi ke 4 spesies plasmodium. Amodiakuin untuk gametosit plasmodium vicak, ovale dan malariae.

- Sporontosid mencegah gametosit dalam darah untuk membentuk ookista dan sporozoid dalam nyamuk anopheles, yaitu primakuin dan proguanil.

- Sulfadoksin Pirimetamin : hanya dipakai untuk plasmodium falsifarum, dosisnya 500 mg sulfadoksin + 25 mg pirimetamin, dosis orang dewasa 3 tablet dosis tunggal (1 kali) dan dosis anak memakai takaran pirimetamin 1,25 mg/kg BB.

Pada malaria berat, penatalaksanaannya :

- Pengobatan umum

a. syok dan hipovolemia : Bila pasien mengalami renjatan, pemberian cairannya pada satu jam pertama 30 ml/kg BB/ jam, dilanjutkan untuk 23 jam berikutnya 20 ml/kg BB/ jam dan tetes pemeliharaan 10 ml/kg BB/ hari. Selanjutnya dilakukan pengawasan terhadap tekanan darah, volume urin harus > 400 ml/hari, perhatikan kemungkinan terjadinya edema paru. Dapat juga dipakai plasma ekspander, misalnya 500 ml larutan dextran 40 % dalam campuran garam fisiologis dan glukosa.

b. Hipotermia : kompres dingin, diperlukan tambahan cairan 400 ml/hari dan awasi suhu pasien secara rektal.

c. Gejala serebral : pada edema serebral berikan deksametason 10 mg intravaskular, dapat diulang setiap 4-6 jam tergantung keadaan pasien. Hidrokortison suksinat 100-500 mg intravena. Sedangkan pada pasien yang kejang berikan diazepam 10-20 mg intarvena dan klorpromazine 50-100 mg intravena, dapat diulang setiap 4 jam.

5. Komplikasi malaria yaitu :

- Malaria serebral ( koma, gangguan kesdaran, apati, samnolen dan delirium)

- Gagal Ginjal Akut (GGA)

- Kelainan hati (malaria billosa) = ikterus/jaundice

- Hipoglikemia

- Black water fever (malaria haemoglobinuria)

- Perdarahan, edema paru

- Manifestasi GIT : tidak enak perut, flatulensi, muntah, diare, konstipasi.

- Hiponatremia

- Gangguan metabolik : hipokalsemia, hipophosphatemia, hipermagnesemia, hiperkalemia, hiipoalbuminemia, hiperfosfolipidemia, hipertrigliserida, hiperkolesterolemia, TSH basal normal.

6. Pencegahan malaria yaitu :

- Tidur dengan kelambu impregnated

- Menggunakan obat pembunuh nyamuk

- Mencegah berada di alam bebas, di mana nyamuk dapat menggigit

- Memproteksi tempat tinggal/ kamar tidur dari nyamuk dengan menggunakan kawat anti nyamuk

- Foging/ abate

- Chemoprofilaksis : Chlorokuin 300 mg tiap minggu, Sulfadoksin 1 gr dan Pirimetamin 50 mg tiap 2 minggu, Sulfadoksin 1,5 gr dan Pirimetamin 75 mg tiap 4 minggu.

Untuk daerah endemik plasmodium falsifarum, obat dimakan pada hari pertama memasuki daerah endemik tersebut, sampai 4 minggu sesudah meninggalkan daerah tersebut.

Untuk daerah endemik plasmodium vivak, obat dimakan pada hari pertama memasuki daerah tersebut sampai 10 minggu sesudah meninggalkan daerah tersebut.